Ropień zagardłowy

Michał SzemieńPrzez Michał Szemień13 grudnia 2019W Otolaryngologia, Pediatria

Mama zgłosiła się na do Pomocy Doraźnej z 3-letnią dziewczynką z wysoką gorączką i bólem gardła od 2 dni. 

W wywiadzie: bez chorób przewlekłych. Urodzona w terminie. Szczepiona zgodnie z kalendarzem. Dzieci, z którymi miała kontakt były zdrowe. 

Matka podała, że temperatura u dziecka jest wysoka, choć na krótko obniżana podawanym na zmianę ibuprofenem i paracetamolem. Dziecko skarżyło się także na narastający, silny ból gardła. Od 2 dni nie chciało jeść, a dzisiaj niechętnie pije. Mamę zaniepokoiło także, że dziecko zaczęło dziwnie przyginać głowę do klatki piersiowej. 

W badaniu przedmiotowym: wrażenie ogólne dość dobre. Dziecko zmęczone i płaczliwe, ale dobrze nawodnione. Gardło lekko zaczerwienione z dużymi migdałkami. Wyczuwalne powiększone węzły chłonne szyjne, tkliwe przy palpacji. Stwierdzono niewielki przykurcz szyi, w przebiegu zapalenia węzłów chłonnych. Nad płucami szmer pęcherzykowy. Brzuch niebolesny. Skóra bez wybroczyn. 

Przepisano cefuroksym, doraźnie leki przeciwgorączkowe i obfite nawadnianie chłodnymi płynami.
Pomimo przepisanego antybiotyku stan dziecka uległ pogorszeniu. Dziewczynka nie przespała całej nocy i płakała z powodu bólu. Odmawiała przyjmowania jakichkolwiek płynów, wysoko gorączkowała.

Matka zgłosiła się z córką ponownie do szpitala po około 20 godzinach, a dziecko zostało przyjęte na Oddział Pediatrii w celu kontynuacji antybiotykoterapii i nawadniania dożylnie. Oznaczono parametry zapalne – CRP wynosiło 140, WBC 22 tysiące.

Dziecko cały czas było płaczliwe, skarżyło się na ból pomimo dużych ilości paracetamolu i ibuprofenu, nie chciało w ogóle przyjmować płynów. Początkowo niewielki przykurcz karku zmienił się w kręcz, a dziecko płakało przy jakiejkolwiek próbie wyprostowania szyi.  Dziewczynka próbowała cały czas zachować pozycję bez ruchu – nie chodziła, leżała w łóżku, płakała przy braniu na ręce.
W drugim dniu hospitalizacji w momencie, kiedy u dziecka pojawił się dodatkowo ślinotok i chrapliwy płacz zadecydowano o przekazaniu na Oddział Laryngologii. Pobrane kontrolne wyniki krwi wykazały CRP 200 i podwyższoną prokalcytoninę 3,0. 

Wysunięto klinicznie podejrzenie ropnia zagardłowego, który został potwierdzony w KT szyi z kontrastem. Wykonano pilnie zabieg operacyjny, po 2 tygodniowej terapii wankomycyną dziecko zostało zwolnione do domu w stanie ogólnym dobrym. 

Komentarz:

Przestrzeń zagardłowa to potencjalny przedział rozciągający się za tylną ścianą gardła od podstawy czaszki aż po śródpiersie. Ropień zagardłowy to diagnoza najbardziej typowa dla dzieci w wieku 2-5 lat. W tej grupie wiekowej w przestrzeni zagardłowej znajdują się węzły chłonne drenujące jamę ustną, nos i gardło, które potem zanikają z wiekiem. Dlatego infekcje górnych dróg oddechowych niosą potencjalne ryzyko zropienia tych węzłów i wytworzenia się ropnia, dość unikalnego dla tego przedziału wiekowego. 

U dorosłych ropień zagardłowy jest rzadszy. Wynika najczęściej z szerzenia się infekcji z innych przedziałów – np. w przebiegu anginy Ludwiga albo ropnia okołomigdałkowego. Spotyka się go także u osób po urazie tylnej ściany gardła, np. z wbitą ością albo kością. 

Ropień zagardłowy to bardzo niebezpieczna diagnoza, bo:

  • może powodować ucisk powodujący niedrożność górnych dróg oddechowych (najczęstsza przyczyna zgonu),
  • może powodować sepsę,
  • może powodować zapalenie śródpiersia przez szerzenie się infekcji w dół.

Jak rozpoznać ropień zagardłowy?

Ropień zagardłowy może dawać pewne typowe objawy:

  • Ból przy połykaniu. Jest to dość logiczne, zważywszy, że każdy ruch i ucisk ściany gardła powodują podrażnienie napiętego zbiornika ropnego. Natomiast o ile dorosła osoba potrafi dość dobrze wyjaśnić swój problem, często jedynym objawem dysfagii u dziecka będzie bezwzględne odmawianie przyjmowania pokarmów doustnie. 
  • Przykurcz szyi – wyprostowanie szyi powoduje napięcie zbiornika ropnego, uciskanego przez kręgosłup szyjny. Dlatego klasycznie dziecko z ropniem zagardłowym zachowuje pozycję z głową przygiętą do karku. Dziecko może także skręcać szyję w bok tak, żeby minimalizować wywierane napięcie na ropień. 
  • Gorączka – gorączka jest właściwie nieodłącznym objawem ropnia zagardłowego. Może być słabo wyrażona u pacjentów starszych albo w trakcie immunosupresji. Słabo reaguje na leki przeciwgorączkowe i antybiotyki. 
  • Zaburzenia mowy i oddychania. Wraz z narastaniem ucisku na krtań, pojawiają się zaburzenia mowy – płacz staje się chrapliwy, a mowa stłumiona, po angielsku “hot potato voice”. Wraz zaciśnięciem światła przełyku lub gardła pojawia się ślinotok. 

W przypadku podejrzenia ropnia zagardłowego, diagnostyką można rozpocząć od wykonania RTG bocznego szyi. 

Badanie nie wymaga sedacji, może zostać wykonane szybko i nie naraża dziecka na dużą dawkę promieniowania. 

W badaniu można stwierdzić poszerzoną przestrzeń zagardłową, czasem z widocznymi pęcherzykami gazu. Natomiast badanie musi być wykonane dokładnie. Stosunkowo niewielkie skręcenie lub rotacja szyi mogą spowodować zarówno fałszywie dodatnie, jak i fałszywie ujemne wyniki. 

Złotym standardem do rozpoznania i zaplanowania leczenia chirurgicznego jest KT szyi z kontrastem preferowane przez większość ośrodków. Jednocześnie zaskakujące jest to, że wykazuje tylko ok. 90% czułości i swoistości. Niemniej nie ma na tę chwilę lepszego, łatwo dostępnego badania do oceny tej jednostki chorobowej. Niewątpliwym minusem badania jest częsta konieczność zastosowania analgosedacji, która w związku z potencjalnym zagrożeniem dróg oddechowych jest procedurą zwiększonego ryzyka.

Część ośrodków donosi, że dobrym badaniem do rozpoznania ropnia zagardłowego jest USG szyi. W rękach doświadczonego operatora jest ono czasem wystarczające do zaplanowania zabiegu operacyjnego. Niemniej wszystkie źródła mocno naciskają, że takie USG musi być wykonane przez radiologa kompetentnego w tym konkretnym badaniu. 

Leczenie ropnia zagardłowego:

  • Jak we wszystkich poważnych stanach zagrażających górnym drogom oddechowym, priorytetem i pierwszą czynnością jest ocena i ewentualne zabezpieczenie. W przypadku wykonywania intubacji dotchawiczej należy być przygotowanym do trudnych dróg oddechowych. Znieczulenie powinna wykonywać doświadczona osoba ze świadomością możliwej konieczności wykonania konikotomii ratunkowej.
  • Duże ropnie, przede wszystkim te zagrażające drogom oddechowym i powikłane sepsą, powinny być zdrenowane jak najszybciej. W przypadku pozostałych często stosuje się leczenie wyczekujące z weryfikacją wskazań do zabiegu po 24-48 godzinach antybiotykoterapii. 
  • Każdy ropień wymaga antybiotykoterapii celowanej przeciwko wszystkim bakteriom jamy ustnej – zarówno tlenowym, jak i beztlenowym. Sugerowane antybiotyki to Klindamycyna, Ampicylina+Sulbaktam, w drugim rzucie wankomycyna. 
  • Naszym zdaniem niedocenianym elementem jest leczenie bólu. Małe dziecko często nie powie, że cierpi, boi się dodatkowych interwencji medycznych. Nie jest w stanie wyartykułować swojego bólu, dlatego sami pamiętajmy o leczeniu przeciwbólowym. W przypadku braku reakcji po standardowym ibuprofenie i paracetamolu sugerujemy miareczkowaną morfinę lub fentanyl. 

Śmiertelność przy prawidłowo leczonym ropniu wynosi około 5%. Najczęstsze przyczyny zgonu to w kolejności: niedrożność dróg oddechowych, sepsa i zapalenie śródpiersia. 

Zapamiętaj na Twój Dyżur:

  1. Zawsze wyklucz ropnia zagardłowego u małego dziecka z kręczem szyi i gorączką.
  2. Ropień zagardłowy wymaga hospitalizacji, pilnej konsultacji laryngologicznej i często leczenia operacyjnego.
  3. Pamiętaj, żeby zapewnić dziecku dobrą kontrolę bólu.

Zobacz również

Słabe nogi

Czy rodziny rzeczywiście często nie mówią prawdy o pacjentach? A może to jednak nam, medykom, brakuje pewnych prostych umiejętności?

CZYTAJ DALEJ

Zaostrzenie POChP w przebiegu ZP

Kiedy u pacjenta z zaostrzeniem POChP poszukiwać zatorowości płucnej? Czy takie zaostrzenie rzeczywiście jest nietypowe?

CZYTAJ DALEJ

Zobacz również

Słabe nogi

Czy rodziny rzeczywiście często nie mówią prawdy o pacjentach? A może to jednak nam, medykom, brakuje pewnych prostych umiejętności?

CZYTAJ DALEJ

Zaostrzenie POChP w przebiegu ZP

Kiedy u pacjenta z zaostrzeniem POChP poszukiwać zatorowości płucnej? Czy takie zaostrzenie rzeczywiście jest nietypowe?

CZYTAJ DALEJ