Pacjent lat 25 zgłosił się na SOR z powodu lewostronnego bólu głowy i twarzy od kilku godzin.

Ból głowy był dość silny i rozwinął się w ciągu kilkudziesięciu minut. Miał rwący charakter, obejmujący lewą połowę twarzy i najdotkliwszy w okolicy zagałkowej lewej. Ponadto nasilał się przy ruchach głowy i towarzyszą mu nudności. Światłowstręt, nadwrażliwość na dźwięki, gorączkę pacjent negował.

W badaniu przedmiotowym: pacjent był dobrze zbudowany, generalnie wyglądał na zdrowego, ale jednocześnie dość cierpiącego. W badaniu neurologicznym nie stwierdzono żadnych objawów ogniskowych. Bez sztywności karku. Okulistycznie w ocenie lekarza SOR także bez żadnych istotnych odchyleń.

Pobrano krew na podstawowe badania laboratoryjne i CRP, zlecono KT głowy i podano dożylnie leki przeciwbólowe.

Wyniki badań laboratoryjnych po 2 godzinach nie wykazały odchyleń.
Tomografia głowy została opisana przez radiologa jako prawidłowa.

Po podaniu leków pacjent zgłaszał wystarczające zmniejszenie dolegliwości i mówił, że chciałby już iść do domu, o ile to możliwe.

Z rozpoznaniem pierwszego epizodu migreny został wypisany do domu.

Po ok. 3 godzinach został przywieziony do szpitala przez ZRM, gdyż w trakcie kolacji doznał 20 minutowego epizodu niedowładu kończyn prawych i zaburzeń mowy.
Dolegliwości ustąpiły w trakcie transportu do szpitala.

Po przyjęciu w SOR zostało wykonano w trybie ostrodyżurowym angio-KT naczyń dogłowowych, które wykazało rozwarstwienie lewej tętnicy szyjnej. Od razu po ustaleniu rozpoznania pacjent otrzymał terapeutyczną dawkę heparyny niefrakcjonowanej oraz aspirynę.

Okazało się, że pacjent trenuje sporty walki, ostatnio sporo ćwiczył, aczkolwiek nie potrafił podać konkretnego urazu będącego przyczyną rozwarstwienia. Po tygodniowym pobycie w na Oddziale Neurologii został szczęśliwie wypisany bez deficytów neurologicznych w stanie ogólnym dobrym.

Komentarz:

Rozwarstwienie tętnicy szyjnej jest kolejną trudną diagnozą, którą trzeba mieć w pamięci w przypadku pacjenta zgłaszającego się z połowiczym bólem głowy lub szyi. Występowanie wynosi 2/100 000 rocznie – czyli wcale nie tak mało. Szacuje się, że takich przypadków jest więcej, tylko niektóre mogą nie powodować deficytów neurologicznych i goić się samoistnie.

Ponadto rozwarstwienie jest przyczyną co 4 udaru mózgu u osoby przed 50 rokiem życia. Może być związane z niewielkim urazem (np. ucisk pasem bezpieczeństwa, uderzenie z głowy w piłkę, masaż). Natomiast pomimo wyznawanego czasem przekonania, w większości przypadków nie udaje się ustalić urazu, który wywołuje rozwarstwienie.

Ból jest typowo połowiczy, może także przypominać migrenę. Mogą mu towarzyszyć objawy udaru mózgu lub TIA, jednak przeważnie te objawy pojawią się później w miarę nasilania się procesu rozwarstwiania.

Charakterystyczne dla udaru objawy nie pojawią się od razu przy zamknięciu naczynia. Koło Willisa tworzące krążenie oboczne będzie do pewnego momentu jeszcze transportować wystarczającą ilość krwi. Z tego względu w tej jednostce chorobowej objawy udaru są najczęściej wywołane urywającymi się kawałkami skrzeplin.

Czasem objawy udaru wynikają z zamknięcia światła odgałęzienia przez rozwarstwioną ścianę naczynia. Rozwarstwienie sporadycznie może pęknąć wewnątrzczaszkowo, powodując krwotok śródmózgowy lub SAH.

Badanie KT głowy bez kontrastu ma dość niewielką czułość i specyficzność. Z tego względu do postawienia rozpoznania potrzebne jest badanie oceniające naczynia; najczulszymi są angio-MR oraz angio-KT. Często stosowaną metodą jest także USG Doppler naczyń dogłowowych, którego czułość ocenia się na 70-95%. Warto zaznaczyć, że USG jest dobre w przypadku rozwarstwień w odcinku zewnątrzczaszkowym, ale słabe w przypadku rozwarstwień obejmujących tylko odcinek wewnątrzczaszkowy tętnicy.

Jakiś czas temu na SOR zgłosił się do mnie pacjent z rozpoznanym tego samego dnia w MR rozwarstwieniem obu tętnic szyjnych na całym odcinku.

Pomimo, że robię różne USG przyłóżkowe około tysiąca razy rocznie (ale nie naczyń szyi) i czuję się z tym dość pewnie, no i rozpoznanie było jasne – nie udało mi się wyciągnąć z USG w tym wypadku sensownych wniosków.

Jeśli już decydujesz się na USG celem wykluczenia tak groźnej diagnozy – sugeruję zlecić je radiologowi albo neurologowi, który jest w nim biegły.

Pacjent wymaga hospitalizacji w celu monitorowania i ewentualnego leczenia objawów udaru. Zwykle stosuje się heparynę oraz aspirynę.

Zapamiętaj na Twój Dyżur:

1. U pacjenta z bólem głowy i szyi, przede wszystkim połowiczym, zawsze pomyśl o rozwarstwieniu tętnicy szyjnej i wyklucz je przed wypisaniem do domu.
2. U pacjenta z rozwarstwieniem tętnic dogłowowych zwykle nie udaje się jednoznacznie znaleźć wywołującego urazu.
3. Szukaj rozwarstwienia tętnicy szyjnej u młodej osoby z udarem lub TIA.

Wpis nie jest obowiązującym standardem naukowym. Został stworzony w oparciu o doświadczenia lekarzy praktyków, piśmiennictwo i wymianę poglądów.