Do Szpitalnego Oddziału Ratunkowego zgłosiła się 22-letnia kobieta z powodu bólu prawego kolana.

Podaje, że dolegliwości pojawiły się i nasilają od 3 dni. Kilka dni wcześniej miała podobne problemy w lewym kolanie, które aktualnie mają niewielkie nasilenie. Zgłasza towarzyszący stan podgorączkowy.

Pacjentka negowała uraz. Nie chorowała przewlekle, nie pobierała leków przewlekle. Nigdy wcześniej nie miała problemów ze stawami. Zgłaszała, że 2 tygodnie wcześniej miała infekcję pochwy leczoną lekami miejscowymi.

W badaniu staw był obrzęknięty i zaczerwieniony. Zarówno ruchy czynne i bierne sprawiały ból. Palpacyjnie staw był ucieplony z wyczuwalnym niewielkim balotowaniem rzepki.

Wysunięto podejrzenie septycznego zapalenia stawu, możliwie w przebiegu rzeżączki.

Wykonano punkcję stawu w celu pobrania płynu na badanie ogólne, które wykazało cechy septycznego zapalenia stawu. Pobrano posiew płynu stawowego, krwi, moczu oraz wydzieliny z szyjki macicy. Pacjentkę przyjęto do szpitala w celu antybiotykoterapii dożylnej.

Po leczeniu, z pełną sprawnością kolan została wypisana do domu.

Niestety podobne sytuacje nie zawsze kończą się zachowaniem pełnej sprawności.

Czy wiemy jak podejść do pacjenta z objawami zapalenia stawu i uchronić go przed kalectwem?

Komentarz:

Problemem, z którym pacjent się do nas zgłosi jest ból lub obrzęk jednego lub kilku stawów. Proces diagnostyki opiera się na trzech kluczowych pytaniach.

1. Czy mamy do czynienia z zapaleniem stawu czy struktur okołostawowych?

Zwróćmy uwagę, czy dolegliwości dotyczą wnętrza stawu czy okolicy okołostawowej. Zapalenie tkanki podskórnej, zapalenie ścięgien czy zapalenie kaletki maziowej rozpoznamy jako obrzęk i zaczerwienienie ograniczone do zajętej okolicy. Ból jest obecny tylko przy aktywnym napinaniu lub biernym rozciąganiu konkretnego mięśnia lub grupy mięśni.

W przeciwieństwie do powyższego, zapalenie stawu powodować będzie ból przy każdym ruchu w stawie, a obrzęk, zaczerwienienie i ucieplenie będzie zajmowało cały staw.

2. Czy jest to zapalenie septyczne (bakteryjne) czy nie?

Septyczne (czyli bakteryjne) zapalenie stawu jest chorobą związaną z dużą śmiertelnością i przewlekłą chorobowością. Dlatego:

Każde zapalenie jednego stawu musimy traktować jako septyczne (bakteryjne), aż do jego wykluczenia!

Diagnostykę różnicową musimy oprzeć na badaniach dodatkowych, mających na celu wykluczenie bakteryjnego zapalenia stawu, w drugiej kolejności rozpoznania innej przyczyny.

Badaniem najważniejszym jest badanie ogólne i posiew aspiratu stawowego. Bakteryjne zapalenia stawu działają na niego destrukcyjnie, powodując trwałe kalectwo.

Przy każdym podejrzeniu bakteryjnego zapalenia stawu spróbuj zrobić jego punkcję i zaaspirować płyn stawowy do badań. Zawsze pamiętaj o zachowaniu pełnej jałowości przy wykonywaniu tej procedury!

Jeśli nie mamy wystarczającego doświadczenia i kompetencji, poprośmy o konsultację i wykonanie procedury chirurga lub ortopedę. Dla zwiększenia szans na powodzenie możemy posłużyć się USG. Pomimo starań, w części przypadków nie udaje się pobrać płynu do badania. Nie możemy wtedy wykluczyć etiologii bakteryjnej!

Płyn oceniamy wizualnie – powinien być przejrzysty. Wyniki badania laboratoryjnego możemy podzielić na 4 klasy wg Fye’a i Morehead’a. Klasa I – płyn prawidłowy. Klasa II i III z dużą (powyżej 20,000 / mm3) ilością białych krwinek i przewagą granulocytów >50% w klasie II i >95% w klasie III przybliża nas do rozpoznania etiologii zapalnej i/lub bakteryjnej. Klasa IV – płyn krwisty świadczy o urazie lub koagulopatii. Ostatecznym rozpoznaniem będzie dodatni posiew aspiratu.

Rozpoznania, które musimy wziąć pod uwagę w przypadku zajęcia jednego stawu to:

• bakteryjnie nierzeżączkowe zapalenie stawu,
• rzeżączkowe zapalenie stawu,
• dna moczanowa/pseudo dna moczanowa,
• osteoarthritis (choroba zwyrodnieniowa),
• ukryty uraz lub krwotok dostawowy.

W przypadku wielu stawów:

• rzeżączkowe zapalenie stawów,
• wirusowe zapalenie stawów,
• borelioza,
• reaktywne zapalenie stawów,
• gorączka reumatyczna,
• choroby reumatyczne,
• zwyrodnienie wielostawowe.

U naszej pacjentki wynik płynu wskazywał na podłoże bakteryjne – miała 50,000/mm3 WBC, 75% granulocytów. Jaka jest etiologia takich zakażeń? Tutaj przychodzi czas na trzecie pytanie diagnostyczne.

3. Czy jest to zapalenie niegonokokowe (nierzeżączkowe) czy gonokokowe (rzeżączkowe)?

Analiza czynników ryzyka dla etiologii nierzeżączkowej- inna choroba stawów (np. RZS, dna moczanowa),
- przerwanie ciągłości skóry (np. stan po iniekcjach dostawowych, owrzodzenia, narkomania dożylna, stałe cewniki/porty donaczyniowe),
- immunosupresja (np. cukrzycza, przewlekłe leczenia sterydami, HIV). i rzeżączkowej- młodzi, aktywni seksualnie pacjenci,
- objawy infekcji nabłonkowej,
- inne czynniki ryzyka dla STD,
- jedno lub wielostawowe (często symetryczne) objawy,
- objawy skórne rzeżączki. wskazała tę drugą.

Jak musimy postąpić w takim przypadku?

Po pierwsze traktujcie taki przypadek jak każde inne bakteryjne zapalenie stawu aż do pełnego, bakteriologicznego potwierdzenia etiologii. A zatem:

1. Wykonujemy posiew aspiratu stawowego (do butelek na posiewy krwi).
2. Pobieramy posiewy krwi na bakterie tlenowe i beztlenowe z dwóch niezależnych, świeżych wkłuć.
3. W przypadku podejrzenia etiologii rzeżączkowej pobieramy wymaz z odbytu, pochwy, cewki moczowej i gardła.
4. Włączamy antybiotyk o szerokim spektrum – wankomycyna 15 mg/kg iv

• dodatkowo ceftriakson 2 g iv lub imipenem 500 mg iv przy podejrzeniu etiologii rzeżączkowej lub obecności bakterii Gram „–„ w preparacie bezpośrednim,
• dwa antybiotyki u pacjentów z grup ryzyka ciężkiej infekcji (immunosupresja).

1. Przyjmujemy pacjenta do szpitala.

Rzeżączkowe zapalenie stawów ma znacznie łagodniejszy, mniej destrukcyjny dla stawów przebieg niż zapalenie wywołane innymi bakteriami. Chorują na nie najczęściej aktywne seksualnie młode kobiety, które nie zgłaszają się wcześniej do ginekologa ze względu na częściej u nich występujący niemy lub nisko objawowy przebieg fazy nabłonkowej infekcji dwoinką rzeżączki. Mężczyzna zwykle zgłasza się do lekarza wcześniej z powodu bolesnego ropnego wycieku z cewki moczowej.

Najczęściej zajęty jest więcej niż jeden staw. Wysięk wewnątrz stawu nie jest duży, najczęściej dotyczy nadgarstka, kolana lub kostki. Bakterie udaje się wyhodować tylko w 50% ze stawu, ale aż w 75% przypadków z wymazów z błon śluzowych pacjenta lub jego partnerów seksualnych. Zaleca się równoległe empiryczne leczenie zakażenia chlamydią oraz diagnostykę w kierunku innych STD, w tym HIV. Przy prawidłowej antybiotykoterapii i regularnych artrocentezach przy wysięku do stawu rokowanie co do wyleczenia i pełnej sprawności jest bardzo dobre.

Jeśli rozpoznajemy rzeżączkę, pamiętajmy ze względów epidemiologicznych o leczeniu partnerów seksualnych pacjentki/pacjenta.

Zapamiętaj na Twój Dyżur:

1. Ból stawu jest poważnym objawem i może prowadzić do trwałego kalectwa. Zawsze w takim przypadku zadaj sobie 3 pytania diagnostyczne.
2. Zapalenie stawu traktujemy jako bakteryjne aż do jego pewnego wykluczenia.
3. Każde podejrzenie bakteryjnego zapalenia stawu wymaga wykonania artrocentezy.
4. Wczesne wdrożenie antybiotyków o szerokim spektrum (wankomycyna 15 mg/kg iv) przy bakteryjnym zapaleniu stawu zwiększa szansę na pełny powrót do zdrowia.
5. Pacjent z bakteryjnym zapaleniem stawu niezależnie od etiologii wymaga przyjęcia do szpitala.

Wpis nie jest obowiązującym standardem naukowym. Został stworzony w oparciu o doświadczenia lekarzy praktyków, piśmiennictwo i wymianę poglądów.