SAH

Maurycy BiernatPrzez Maurycy Biernat6 września 2019W Neurochirurgia, Neurologia

Pacjentka w 30 tygodniu ciąży zgłosiła się na SOR z powodu bólu głowy, który pojawił się po chwilowej utracie przytomności.

Podaje, że gdy siedziała przy biurku w pracy, nagle straciła przytomność na około minutę, a po jej odzyskaniu zaczęła od razu odczuwać silny ból głowy. Ból ma charakter ucisku, bez lateralizacji, i promieniuje do karku. Nasila się przy ruchach głową i głośnych dźwiękach.

W wywiadzie: dotychczas zdrowa. Ciąża przebiega prawidłowo, bez podobnych dolegliwości w przeszłości.

W badaniu przedmiotowym: ogólne wrażenie dość dobre, ale jest cierpiąca, zaciska oczy z powodu światłowstrętu. W badaniu neurologicznym bez objawów oponowych, ogniskowych i patologicznych. 

W EKG bez zmian. Temp. 36.9 st. C. Częstość pracy serca ok. 80/min. Częstość oddechów 15/min. Ciśnienie tętnicze krwi 130/70. Podaje, że odczuwa ruchy płodu tak jak zawsze. 

Pacjentka otrzymała leki przeciwbólowe i była konsultowana ginekologicznie. Zlecone badania laboratoryjne krwi i moczu były prawidłowe. Nie zdecydowano się na KT głowy z powodu ciąży pacjentki. Po zmniejszeniu bólu została wypisana do domu z zaleceniem pilnej kontroli w Poradni Neurologicznej i wykonania rezonansu magnetycznego głowy.

Rano pacjentka została znaleziona martwa w łóżku. Wynik sekcji wykazał krwiaka podpajęczynówkowego z pękniętego tętniaka tętnicy środkowej mózgu. Dodatkowo, stwierdzono cechy łagodnie nasilonego zespołu policystycznych nerek. 

Komentarz

Krwawienie podpajęczynówkowe (Subarachnoid Haemmorhage – SAH) to pierwsza diagnoza, którą musisz zawsze rozważyć i wykluczyć u każdego pacjenta z bólem głowy. Istnieje wiele innych poważnych jego przyczyn, ale ta zabija i okalecza pacjentów najszybciej. 

Nierozpoznany SAH jest jedną z trzech najczęstszych przyczyn orzeczenia o błędzie lekarskim w Polsce. 

Przez SAH często rozumiemy potocznie samoistne nieurazowe krwawienie do przestrzeni podpajęczynówkowej. 

Najczęstszą przyczyną nieprawidłowej obecności krwi w przestrzeni podpajęczynówkowej są urazy głowy, ale postępowanie w tych przypadkach jest zupełnie inne. 

W 80% przypadków przyczyną samoistnego SAH jest pęknięty tętniak dużych naczyń mózgu. Są to tzw. tętniaki workowate (ang. berry aneurysm) – czyli uwypuklenia ściany naczynia. Tętniaki występują nawet u 1-2 % populacji, jednak SAH występuje tylko u ok. 0,3 % – czyli u niewielkiej części pacjentów. W 10% przypadków nie udaje się stwierdzić przyczyny krwawienia – te przypadki rokują bardzo dobrze – a w pozostałych 10% przypadków przyczyną mogą być malformacje naczyniowe, guzy i inne kazuistyczne przypadki.

 

Jak objawia się SAH? 

Przede wszystkim dominującym i najczęstszym objawem jest tak zwany piorunujący ból głowy. Jest to ból, który narasta do maksymalnego poziomu bardzo szybko – w ciągu mniej niż minuty u 50% pacjentów. Taki objaw wymaga od nas pełnej i agresywnej diagnostyki. 

Część pacjentów może zgłaszać mniej dynamiczne narastanie bólu – czyli w ciągu godziny, a nawet kilku godzin. Bądź ostrożny i nie lekceważ pacjenta z przewlekłymi bólami głowy (np. pacjenta ze zdiagnozowaną migreną), który zgłasza się z bólem o innym niż dotychczas charakterze. Kluczowy jest tutaj dobrze zebrany wywiad lekarski. 

Jeśli jednak pacjent miał już w ostatnich latach wykonane badanie obrazowe tętnic mózgu i było prawidłowe (np. Angio-MR, Angio-KT), to SAH jest bardzo mało prawdopodobny, ale jednak możliwy.

Utrata przytomności także jest dość częstym charakterystycznym objawem – występuje u 45% pacjentów i zwykle jest przejściowa. Wynika z nagłego podwyższenia ciśnienia wewnątrzczaszkowego spowodowanego wylewającą się krwią i związanego z tym spadku dopływu krwi do mózgu. 

Jeśli diagnozujesz pacjenta z bólem głowy i jego początek związany jest z zasłabnięciem – traktuj go bardzo poważnie!

Objawy, które nas niepokoją, to oczywiście objawy oponowe i ogniskowe objawy neurologiczne. Wszystkie mocno przemawiają za rozpoznaniem SAH. 

 

Jak rozpoznajemy SAH?

Badaniem pierwszego rzutu jest tomografia komputerowa głowy bez kontrastu. Wykonuje się ją jak najszybciej, gdyż im dłużej krew zalega w przestrzeni podpajęczynówkowej, tym jest trudniejsza do stwierdzenia. 

 

Z badań wynika, że czułość badania w przypadku wykonania go sprzętem III generacji (większość tomografów w Polsce) w ciągu 6 godzin od rozpoczęcia bólu wynosi prawie 100%. 

 

Obecnie pojawiają się doniesienia w literaturze, że negatywny wynik tomografii w tej sytuacji (< 6 godzin od początku bólu) może wystarczać do wykluczenia SAH. Na tę chwilę nie ma takiego konsensusu. Pilnuj jednak, żeby pacjent z podejrzeniem SAH miał wykonane KT głowy jak najszybciej po przybyciu na SOR. 

Jeśli badanie wykonujemy później, czułość spada i wynosi odpowiednio:

  1. 93% w ciągu 24 godzin,
  2. 80% w ciągu 3 dni,
  3. 50 % po ok. tygodniu. 

W przypadku ujemnego lub niejasnego wyniku KT kolejnym krokiem w diagnostyce jest punkcja lędźwiowa. W przypadku tego badania sytuacja jest jednak inna – należy je wykonać po 12 godzinach od początku bólu. Obecna pod oponą krew zaczyna się wówczas hemolizować i płyn mózgowo-rdzeniowy staje się po odwirowaniu zabarwiony od bilirubiny (którą również można oznaczyć w płynie i na tej podstawie podjąć decyzję). 

Proponowane opóźnienie wynika z tego, że trudno jest odróżnić tylko na podstawie ilości krwinek w płynie SAH od tzw. traumatycznej punkcji, kiedy krwawienie związane jest z wprowadzaniem igły. Punkcję lędźwiową uznaje się za wystarczająco czułe badanie w okresie do 2 tygodni od rozpoczęcia bólu głowy. Później jego czułość spada do 70% po 3 tygodniach i 40% po 4 tygodniach. 

Po punkcji lędźwiowej – jeśli wynik jest prawidłowy- SAH jest wykluczony. W tym miejscu przypominamy, że punkcja lędźwiowa sama w sobie nie wymaga pozostawienia pacjenta w szpitalu celem obserwacji. To, czy wystąpią popunkcyjne bóle głowy (czego boi się większość pacjentów i lekarzy), jest niezależne od pobytu w szpitalu lub wypisu do domu. W krajach anglosaskich pacjent z negatywną punkcją lędźwiową zwyczajnie idzie do domu.

Co jednak zrobić w sytuacji, gdy nie mamy możliwości wykonania punkcji lędźwiowej? Dobrym przykładem może być tutaj pacjent z bardzo wysokim INR lub głęboką trombocytopenią.


Pojawiają się doniesienia o wystarczającej czułości badania angio-KT naczyń mózgu. Rozważ je u pacjentów, którzy mają przeciwwskazania do punkcji.
Niestety, nie ma jeszcze jednoznacznych danych co do tego postępowania. Dodatkowo badanie to może wykrywać tętniaki bez związku z bólem głowy i narażać pacjenta na stosunkowo niebezpieczne i niepotrzebne interwencje neurochirurgiczne. 

Teraz kolejne pytanie – jakiemu pacjentowi powinniśmy włączyć taki algorytm diagnostyczny?

Nie ma jednoznacznej odpowiedzi. Najważniejsze, żeby zachować dużą czujność i zawsze zadać sobie przed wypisem pytanie: czy na pewno ból głowy nie wynika z SAHu? 

My wykonujemy pełną diagnostykę SAH z punkcją lędźwiową włącznie u pacjentów, którzy:

  1. Zgłaszają ból głowy o nagłym początku, narastający od rozpoczęcia objawów do maksymalnego poziomu w czasie krótszym niż kilka minut
  2. Doznali utraty przytomności związanej z początkiem bólu
  3. Mają zaburzenia świadomości
  4. Ból pojawił się podczas wysiłku fizycznego lub seksu
  5. Poza bólem prezentują objawy oponowe

Takiej diagnostyki nie wykonujemy, jeśli:

Pacjent zgłosił się z powodu kolejnego epizodu bólu, który ma taki sam charakter jak zwykle i był już prawidłowo zdiagnozowany w przeszłości.

Dokładny wywiad ma kluczowe znaczenie. Starannie przejrzyj dokumentację i oceń, czy diagnostyka w przeszłości była rzeczywiście prawidłowa.

Stwierdzenie SAH wymaga zobrazowania naczyń mózgu – można to wykonać zarówno poprzez Angio-KT naczyń, jak i DSA (Digital Subtraction Angiography) – czyli obrazowanie naczyń w sposób podobny jak np. w koronarografii. Ta druga opcja pozwala dodatkowo wykonać zabezpieczenie tętniaka.

 

Jak wygląda leczenie pacjenta z rozpoznanym SAH?

  1. Kontrola ciśnienia tętniczego – średnie ciśnienie tętnicze (MAP) powinno wynosić nie więcej niż 130 mmHg. Lekiem pierwszego rzutu jest Nimodypina, ewentualnie dodatkowo beta-bloker. Należy unikać nitrogliceryny, gdyż wpływa niekorzystnie na przepływ mózgowy i może powodować wzrost ICP.
    Nimodypina dodatkowo ma działanie zapobiegające bardzo poważnemu powikłaniu SAH – skurczowi naczyń mózgu.
  2. Zapobieganie wzrostowi ciśnienia śródczaszkowego:
    1. Umieszczamy pacjenta w warunkach ściśle monitorowanych.
    2. Pacjenta umieszczamy w cichym, ciemnym pomieszczeniu. Unosimy wezgłowie łóżka o 30 stopni. Zalecamy reżim łóżkowy.
    3. Podajemy leki przeciwbólowe i przeciwwymiotne tak, żeby pacjent czuł się komfortowo. Pozwala to uniknąć niekontrolowanych skoków ciśnienia tętniczego.
    4. Stosujemy profilaktykę przeciwdrgawkową – najlepiej fenytoinę (przy braku dostępności proponujemy kwas walproinowy, bo najmniej obniża poziom świadomości). 
    5. W przypadku podwyższonego ciśnienia śródczaszkowego i zaburzeń świadomości zaleca się intubację pacjenta, a w przypadku cech wgłabiania – czasową hiperwentylację do wartości kapnometrii ok. 30 mmHg. Można podać dodatkowo leki przeciwobrzękowe – Mannitol, Furosemid, 3 % NaCl. 
    6. Intubację wykonuje się w RSI (czyli pełnym zwiotczeniu i analgosedacji) – tak, aby złagodzić odpowiedź bólową związaną z intubacją. Leki anestetyczne i przeciwbólowe należy podawać tak, aby zapewnić pacjentowi stały i dobry poziom sedacji.
  3. Ostateczne zaopatrzenie tętniaka – może być metodą otwartą, czyli z zastosowaniem klipsa, albo metodą wewnątrznaczyniową –  przez tzw. “coiling”,czyli sprężynkę umieszczoną w tętniaku. Ta druga opcja jest współcześnie preferowana dla większości tętniaków, jednak wykonuje ją tylko część Oddziałów Neurochirurgii.
    1. Leczenie należy wdrożyć jak najszybciej – tak aby uniknąć kolejnego epizodu krwawienia. 
    2. Nie ma jednoznacznych zaleceń, czy pacjenci z bardzo głębokimi zaburzeniami świadomości (czyli GCS 3) kwalifikują się do leczenia operacyjnego. Rokowanie tutaj jest fatalne, niektóre ośrodki w związku z tym dyskwalifikują takich pacjentów z zabiegu.  
    3. Po zabiegu pacjent wymaga dokładnej obserwacji w warunkach ściśle monitorowanych, tak aby szybko wyłapać możliwe powikłania, które wykraczają poza zakres tego wpisu.

Śmiertelność w SAH jest bardzo duża i zależy przede wszystkim od wieku i wyjściowej głębokości zaburzeń świadomości. Warto więc poinformować pacjenta i jego rodzinę o kilkuprocentowej możliwości zgonu, nawet w przypadku wyjściowo dość łagodnie przebiegających objawów. 

 

Czy można było wykonać KT głowy w ciąży?

Oczywiście, że tak! Należało to zrobić! 

Często spotykamy się z sytuacjami, kiedy pracownia radiologii nie chce wykonać badania RTG lub KT w ciąży. Jednym z argumentów jest to, że “matka nas może pozwać za zrobienie badania, jeśli coś będzie nie tak z dzieckiem”. Wytłumaczyć możemy się różnymi wytycznymi i wskazaniami medycznymi. Nie za bardzo możemy się jednak wytłumaczyć z przeoczonej diagnozy lub śmierci pacjenta. 

Określono dawki promieniowania, na które narażony jest płód podczas RTG i KT. W Polsce nie ma żadnych odpowiednich wytycznych, ale istnieją zalecenia towarzystw medycznych w USA, Kanadzie, Australii i krajach na zachodzie Europy. Zgodnie ze z nimi nie ma żadnego istotnego ryzyka dla dziecka w przypadku wykonania KT głowy. Ryzyko nie występuje też w związku z tomografią kręgosłupa szyjnego i klatki piersiowej oraz zdjęciami kończyn, bowiem dawka promieniowania dla płodu jest śladowa. Ta dawka w przypadku KT głowy jest dla płodu w III trymestrze mniejsza od umiarkowanie częstego korzystania z mikrofalówki albo przelotu samolotem do Hiszpanii.

Sprawa jest bardziej skomplikowana w przypadku tomografii brzucha. KT brzucha i miednicy jest dopuszczalne i stosowane, ale preferowanym badaniem jest tutaj rezonans magnetyczny – o ile może być wykonany wystarczająco pilnie, czyli np. w kilka godzin w przypadku zapalenia wyrostka robaczkowego.  

Podanie kontrastu w ciąży także jest uznawane za bezpieczne, ale zaleca się podawanie go tylko w sytuacji, gdy jest to konieczne.

Wszystkie wytyczne wskazują, że gdy diagnoza może być groźna, a badanie jest potrzebne do jej potwierdzenia, to ciąża nigdy nie jest przeciwwskazaniem do jego wykonania..

Pamiętajmy, że martwa matka to też martwe dziecko.

 

Zapamiętaj na Twój Dyżur:

  1. SAH jest kluczową diagnozą do wyeliminowania u pacjenta z bólem głowy. Jest jedną z najczęstszych przyczyn orzeczenia o błędzie medycznym w Polsce.
  2. Zarówno KT, jak i punkcja lędźwiowa mogą mieć czułość blisko 100 % dla SAH, ale tylko, gdy są wykonane w odpowiednim przedziale czasowym.
  3. Ciąża nigdy nie jest bezwzględnym przeciwwskazaniem do wykonania tomografii komputerowej w sytuacji podejrzenia zagrożenia życia i braku innej adekwatnej możliwości diagnostyki.

Przypisy

SAH

Obrazowanie w ciąży


Wpis nie jest obowiązującym standardem naukowym. Został stworzony w oparciu o doświadczenia lekarzy praktyków, piśmiennictwo i wymianę poglądów.

Zobacz również

Powikłania polekowe

Ciekawy przypadek z niedawnego dyżuru. Może macie jakieś podobne doświadczenia?

CZYTAJ DALEJ

Objawowa hiponatremia

Czy nieostrożne leczenie częstego zaburzenia elektrolitowego w SOR może spowodować niedowład czterokończynowy? Dlaczego “szóstki” i “setki” mogą temu zapobiec?

CZYTAJ DALEJ

Zobacz również

Powikłania polekowe

Ciekawy przypadek z niedawnego dyżuru. Może macie jakieś podobne doświadczenia?

CZYTAJ DALEJ

Objawowa hiponatremia

Czy nieostrożne leczenie częstego zaburzenia elektrolitowego w SOR może spowodować niedowład czterokończynowy? Dlaczego “szóstki” i “setki” mogą temu zapobiec?

CZYTAJ DALEJ