Sepsa

Przez Maurycy Biernat•29 listopada 2019•

Skopiuj link Skopiowano!

Pacjentka lat 35 zgłosiła się na duży miejski SOR z powodu gorączki, bólu lewej okolicy lędźwiowej i trudności w oddawaniu moczu od poprzedniego dnia. Zgłaszała dolegliwości bólowe o charakterze typowo kolkowym.

W wywiadzie: cukrzyca typu I od 20 lat. Ciążę neguje.

W badaniu przedmiotowym: pacjentka cierpiąca. Nad płucami symetryczny szmer pęcherzykowy. Brzuch z mierną tkliwością w lewym boku, objaw Goldflamma silnie dodatni lewostronnie.

Parametry krytyczne zmierzone w triage: BP 110/40. SpO2 100% HR 120/min. Temp. 39C. RR ok. 30/min.

Pacjentka została striażowana na żółto i oczekiwała na SOR przez około 3 godziny. Po ocenie lekarskiej pracujący w SOR rezydent wysunął podejrzenie odmiedniczkowego zapalenia nerki. Pobrano krew i mocz na badania, pacjentka otrzymała Pyralginę i Tramal przeciwbólowo i pozostawiono ją w poczekalni w oczekiwaniu na wyniki.

Po 3 godzinach oczekiwania pacjentka zemdlała i została przeniesiona na salę obserwacyjną. Zmierzone ponownie parametry:

RR ok. 45/min SpO2 nieoznaczalne BP 70/30. HR 160/min. Glikemia 450.

W badaniu przedmiotowym: skóra marmurkowata, chłodna i zlana lepkim potem. Pacjentka w ograniczonym kontakcie, GCS oceniono na 13.

Wyniki badań laboratoryjnych: CRP 70. Leukocyty 20 tys., płytki krwi 80 tys. kreatynina 1,4. Elektrolity w normie. W badaniu moczu liczne erytrocyty i leukocyty.

W USG przyłóżkowym stwierdzono duży zastój w nerce lewej.

Wysunięto podejrzenie urosepsy w przebiegu nadkażenia kamicy moczowodowej.

Włączono protokół leczenia sepsy:

1. Założono 3 wkłucia i podano w ciągu pół godziny łącznie 1500 ml zbilansowanego krystaloidu w bolusie.
2. Zakładając wkłucia pobrano dwa posiewy krwi na bakterie tlenowe i beztlenowe, założono cewnik Foleya i pobrano posiew moczu.
3. Po pobraniu posiewu podano ceftriakson 2 g dożylnie.
4. Pobrano dodatkowo gazometrię z mleczanami, która wykazała pH 7,3 oraz mleczany 5 mmol/l. (norma 2mmol/l)

Następnie:

1. Po 30 minutach pomimo intensywnej płynoterapii, BP wynosiło 80/40 oraz utrzymywały się zaburzenia świadomości z GCS 13. W związku z tym kontynuowano agresywną płynoterapię i włączono początkowo na wkłucie obwodowe wlew ciągły noradrenaliny, uzyskując ciśnienie tętnicze 120/70 mmHg przy przepływie 1mg/h. Założono wkłucie centralne.
2. W związku z podejrzeniem zakażonej kamicy wykonano pilne KT jamy brzusznej bez kontrastu, które wykazało złóg 7 mm w dystalnym odcinku lewego moczowodu
3. Wykonano w trybie pilnym w Oddziale Urologii przezskórne odbarczenie nerki.
4. W związku z rozpoznanym wstrząsem septycznym przyjęto na OIT.

Komentarz:

Przypadek dotyczy leczenia sepsy. Krótko omówimy to, co jest w jej przypadku najistotniejsze.

Czym jest sepsa?

I. “Sepsa to zagrażająca życiu reakcja organizmu na infekcję, skutkująca istotną niewydolnością co najmniej jednego narządu.”
Taka jest najnowsza definicja sepsy (Sepsis 3.0) uznawana powszechnie na świecie. W ciągu ostatnich 30 lat było ich jeszcze kilka, ale ta jest aktualna na dzień publikacji wpisuPiątek, 29 listopada 2019 r..

Zwróć uwagę, że sepsa nie oznacza wcale, że infekcja musi być bakteryjna. Nie wymaga dodatniego posiewu krwi ani cech SIRS.

Dla porównania zamieszczamy przykładowe nieaktualne kryteria rozpoznawania sepsy.1. infekcja z bakteriemią
2. Infekcja ze spełnionymi 2 kryteriami SIRS
- temperatura >38C, lub mniejsza niż 36C
- HR> 90/min
- RR> 20/min
- Leukocyty >12 tys, lub mniejsze niż 4 tyś.
“Wstrząs septyczny to sepsa z zaburzeniami hemodynamicznymi oraz perfuzji na poziomie komórkowym. “
Wstrząs septyczny to postać sepsy najczęściej z hipotonią, która pomimo prawidłowej płynoterapii wymaga wlewu katecholamin dla utrzymania średniego ciśnienia tętniczego (MAP) powyżej 65 mmHg lub z utrzymującym się podwyższonym stężeniem mleczanów (>2mmol/l).

II. Jak leczyć sepsę?

Sepsa zabija bardzo szybko. Surviving Sepsis Campaign opracowała praktyczną listę czynności, które należy wykonać w poszczególnych okresach od rozpoznania sepsy.
W ciągu pierwszej godziny należy:

1. Oznaczyć gazometrię ze stężeniem mleczanów. Będą potrzebne do monitorowania skuteczności naszego leczenia.
2. Pobrać posiew krwi – zarówno na bakterie beztlenowe, jak i tlenowe (ewentualnie dodatkowo posiew moczu).
3. Po wykonaniu posiewu należy niezwłocznie podać antybiotyk o szerokim spektrum działania. Każda godzina opóźnienia podania antybiotyku przy wstrząsie septycznym oznacza zwiększenie śmiertelności o 7,5%!
   Nie daj sobie wmówić, że pacjent może być przekazany na Oddział za pół godziny, gdzie lekarz dyżurny go oceni i włączy antybiotyk.
   Musi dostać antybiotyk tu i teraz!
4. W przypadku hipotonii lub stężenia mleczanów powyżej 2mmol/l należy podać płyny w bolusie w ilości 20-30 ml na kilogram masy ciała w ciągu pierwszej godziny. U dorosłego mężczyzny są to 3 litry płynu.
   Nie daj sobie wmówić, kiedy ktoś będzie narzekał, że to za dużo, albo że pacjent dostanie obrzęku płuc. Jeśli chodzi o płyny, to stosuje się zbilansowane krystaloidy. Stosowanie koloidów (szczególnie preparatów skrobi – np. HES) zwiększa śmiertelność i jest uznawane obecnie za błąd w sztuce. Jeśli pacjent nie jest we wstrząsie septycznym, to i tak wymaga podania płynu w ilości 30 ml/kg w ciągu 3 pierwszych godzin od postawienia rozpoznania.
5. Podaj noradrenalinę w przypadku hipotonii w trakcie i po podaniu płynu. Do rozpoczęcia wlewu nie potrzeba wkłucia centralnego, można ją podawać bezpiecznie przez kilka godzin obwodowo. Należy natomiast obserwować miejsce wkłucia, czy nie ma cech wynaczynienia leku. Powikłaniem może w przypadku awarii wkłucia wydostanie się leku pozanaczyniowo i miejscowy odczyn zapalny. Prowadzono badania nad rzeczywistym zagrożeniem związanym z tą reakcją i nie stwierdzono poważnych powikłań, pomimo stosowania wlewu noradrenaliny obwodowo przez wiele dni w warunkach OIT. Natomiast każde wkłucie musi być dokładnie obserwowane i w przypadku wydostawania się katecholamin podskórnie, wlew musi być szybko przerwany.

Powyższe punkty to podstawa i muszą być zrealizowane u każdego pacjenta z sepsą w pierwszej godzinie.
Jest kilka zaleceń co do późniejszego postępowania i dotyczą one przede wszystkim leczenia pacjenta na Oddziale Intensywnej Terapii – można je znaleźć na stronie http://pokonacsepse.pl/

Natomiast chcielibyśmy, żeby każdy z Was zapamiętał najważniejsze z nich:
SEPSA WYMAGA PILNEJ KONTROLI ŹRÓDŁA ZAKAŻENIA.
Zawsze próbujemy zlokalizować dokładne źródło sepsy. Często kluczowe nie są tutaj wcale badania obrazowe i laboratoryjne, ale dokładny wywiad i badanie przedmiotowe.

Natomiast pilna kontrola oznacza to, że pacjent z sepsą w przebiegu ostrego brzucha albo zgorzeli nogi powinien być zaopatrzony chirurgicznie najszybciej jak to możliwe. Dotyczy to przede wszystkim pacjentów we wstrząsie septycznym.

No i teraz najciekawsze pytanie:
Kiedy rozpoznać sepsę i włączyć całą powyższą procedurę?

III. Sepsę należy leczyć jak najszybciej, żeby poprawić rokowanie.

I tutaj mamy dla Was smutne wieści. Nie ma takich kryteriów, które są idealne i nie ma żadnej jednoznacznej odpowiedzi, kiedy włączyć protokół leczenia sepsy w Szpitalnym Oddziale Ratunkowym. Oczekiwanie na wyniki badań laboratoryjnych może trwać do kilku godzin, a jak wiemy każde opóźnienie wiąże się ze wzrostem śmiertelności.

Raczej w naszej praktyce nie stosujemy kryteriów SIRS, bo są mało swoiste – pacjent z bakteryjnym zapaleniem gardła, który ma gorączkę z towarzyszącą tachykardią, według nich spełniałby już często kryteria dla rozpoznania sepsy.

Dużo bardziej czułe są kryteria qSOFA, które stosujemy sami. W naszej praktyce rozważamy rozpoznanie sepsy i włączenie protokołu, gdy:

• pacjent z infekcją spełnia >=2 kryteria qSOFA,
• pacjent z infekcją wygląda źle i na podstawie naszego doświadczenia wydaje nam się ciężko chory (np. wygląda źle, ma marmurkową skórę, hipotensję).

Zapamiętaj na Twój Dyżur:

1. U każdego pacjenta z objawami zakażenia, myśl o sepsie.
2. W pierwszej godzinie od rozpoznania sepsy pamiętaj o 4 zadaniach:
   1. Dużej ilości płynów.
   2. Posiewach.
   3. Antybiotyku.
   4. Oznaczeniu mleczanów.
3. Sepsa wymaga pilnej kontroli ogniska zakażenia, jeśli to możliwe – również pilnej interwencji chirurgicznej.

Wpis nie jest obowiązującym standardem naukowym. Został stworzony w oparciu o doświadczenia lekarzy praktyków, piśmiennictwo i wymianę poglądów.