Pacjent lat 72 zgłosił się do Pomocy Doraźnej z powodu bólu okolicy lędźwiowej.

Ból pojawił się nagle w lewej części grzbietu dwie godziny wcześniej. Aktualnie promieniuje do pachwiny i podbrzusza. Początkowo ból był dosyć silny, jednak w trakcie oczekiwania na wizytę prawie ustąpił.

Pacjent podaje, że podobny, około godzinny epizod o mniejszym nasileniu wystąpił 2 dni temu.

W wywiadzie: stan po zawale mięśnia sercowego kilka lat wcześniej, cukrzyca i nadciśnienie tętnicze. Pacjent był operowany z powodu zapalenia wyrostka robaczkowego 20 lat temu.
W badaniu przedmiotowym: wrażenie ogólne dobre. Nad płucami szmer pęcherzykowy symetryczny. Brzuch miękki, mierna tkliwość w lewym boku. Bez objawów otrzewnowych. Objaw Goldflama lewostronnie dodatni. Bez przepuklin.

Parametry krytyczne: HR 80/min. BP 170/80. Temp. 36.8C. RR 13/min.

Na podstawie obrazu klinicznego wysunięto podejrzenie kolki nerkowej, a pacjent otrzymał receptę na leki przeciwbólowe i zalecenie kontroli w Poradni Lekarza Rodzinnego za 2 dni.

Po 4 godzinach pacjent wrócił do szpitala tym razem na SOR, przywieziony przez ZRM w zatrzymaniu krążenia, a podjęta przez ratowników resuscytacja okazała się nieskuteczna. Sekcja zwłok wykazała pękniętego tętniaka aorty brzusznej i masywny krwotok do przestrzeni zaotrzewnowej.

Komentarz

Tętniak aorty brzusznej (AAA – Abdominal Aortic Aneurysm) to powikłanie miażdżycy, które dość często można znaleźć przypadkowo. Ok. 50-80% pacjentów do momentu pęknięcia nie wie, że w ogóle w brzuchu ma AAA!

Kiedy tętniak jest już wystarczająco duży (zwykle powyżej 5 cm), jego ściana może ulec rozwarstwieniu (wówczas pojawia się ból), a następnie pęknięciu z krwawieniem (wówczas pojawia się hipotensja – omdlenie, zasłabnięcie).

Pęknięty tętniak aorty brzusznej to naprawdę dramatyczna diagnoza. Pacjenci z pękniętym tętniakiem w ponad 50% przypadków umierają przed dotarciem do szpitala, a przeżywalność okołooperacyjna pozostałych pacjentów jest na poziomie ok. 50%.

U pacjenta z pękniętym tętniakiem aorty brzusznej i wstrząsem przeżywalność spada o 1% na każdą minutę opóźnienia leczenia operacyjnego.

Dlatego koniecznie trzeba zdiagnozować takiego pacjenta jak najwcześniej.

Jak rozpoznać tętniaka aorty brzusznej ?

Przede wszystkim musisz o nim pomyśleć. Ja zawsze, kiedy puszczam do domu pacjenta z bólem brzucha, muszę sobie odpowiedzieć na pytanie, czy na pewno przyczyną bólu nie jest objawowy AAA.

Zawsze, gdy zgłasza się do Ciebie pacjent po 50 roku życia z nagłym bólem brzucha lub okolicy lędźwiowej, musisz takie rozpoznanie jednoznacznie wykluczyć.

Badanie kliniczne jest tutaj niewystarczające. U pacjentów z rozpoznanym tętniakiem aorty brzusznej, kiedy leżą już na stole operacyjnym i są badani przez chirurga naczyniowego przed rozpoczęciem zabiegu, w 25% przypadków nie udaje się wybadać palpacyjnie masy tętniaka. Nie daj sobie wmówić, że brzuch jest OK w badaniu przedmiotowym, więc nic się nie dzieje.

Mimo że towarzysząca bólowi brzucha hipotonia sugeruje AAA, to prawidłowe i podwyższone ciśnienie tętnicze nie wykluczają rozpoznania. Jeśli ściana tętniaka jeszcze nie uległa pęknięciu albo wylała się niewielka ilość krwi, ciśnienie tętnicze może być prawidłowe. Podwyższenie ciśnienia tętniczego może być spowodowane bólem.
Najprostszym badaniem, które można wykonać, a które jest czułe w 98-100 %, jest przyłóżkowa ocena aorty badaniem USG – o ile uda się ją uwidocznić w badaniu.
Jeśli nie jest to możliwe, to badanie jest całkowicie niediagnostyczne.
Głowicę USG przykładamy powyżej pępka 2-3 centymetry na lewo od linii pośrodkowej – tak, żeby zobrazować aortę na jak najdłuższym odcinku. Jeśli na początku nic nie widzisz, a pacjent jest otyły, naciśnij głowicę lekko i spokojnie, żeby gazy z jelit powoli rozsunęły się na boki. Gdy wykonasz to badanie wiele razy, nie będziesz miał z nim specjalnego problemu w przyszłości.

Mimo ograniczeń tej metody i trudności w obrazowaniu dyskretnych zmian, nie mamy innego tak dostępnego i dobrego narzędzia jak USG. Ze względu na to, że nie każdy SOR ma radiologa dostępnego na miejscu przez 24h, a zrobienie pilnego USG przez radiologa w Poradni Specjalistycznej lub w POZ może trwać za długo, powinniśmy umieć wykonywać to badanie sami. Dodatkowo możemy szybko zdiagnozować pacjenta w krytycznym stanie bez wiezienia go do pracowni – szczególnie mając w pamięci wzrastającą śmiertelność za każdą minutę opóźnienia leczenia operacyjnego.

Dlatego postaraj się wykonywać to badanie samodzielnie – ćwicz ręce!

Jeśli masz objawowego pacjenta ze stwierdzonym tętniakiem aorty brzusznej, nigdy nie wykluczaj jego pęknięcia na podstawie obrazu USG – nawet jeśli nie ma typowych cech pęknięcia tętniaka w opisie radiologicznym. Czułość USG jest tutaj mała. Jeśli masz jakiekolwiek podejrzenie, że tętniak może być przyczyną objawów u pacjenta, zrób angio-KT brzucha.

Kiedy postawisz już rozpoznanie:

1. kontroluj ciśnienie tętnicze, najlepiej przy użyciu beta-blokera (np. metoprololu); stopniowo zwiększaj jego dawkę zależnie od ciśnienia i tętna do max 15mg iv – tak, aby ciśnienie skurczowe nie przekraczało 120 mmHg,
2. kontroluj ból, miareczkując morfinę (to także pozwala na kontrolę wysokiego ciśnienia),
3. oznacz grupę krwi i wyślij pacjenta pilnie na chirurgię naczyniową po wcześniejszym telefonicznym ustaleniu przekazania (wynik grupy krwi wyślij faksem),
4. w przypadku przyjmowania leków przeciwkrzepliwych przez pacjenta, lecz zaburzenia krzepnięcia osoczem, witaminą K, albo swoistymi odtrutkami,
5. jeśli pacjent jest we wstrząsie krwotocznym, to płynami z wyboru są preparaty krwi (KKCz + FFP + płytki (1:1:1)).

Zapamiętaj na Twój Dyżur:

1. Zawsze myśl o tętniaku aorty, kiedy zgłasza się do Ciebie starszy pacjent z bólem brzucha lub bólem okolicy lędźwiowej.
2. Nie polegaj tylko na badaniu przedmiotowym i prawidłowym ciśnieniu krwi.
3. USG jest bardzo dobre do wykrycia tętniaka, ale bezużyteczne do oceny jego pęknięcia.
4. Ćwicz USG, aby diagnozować samodzielnie i szybko.

Wpis nie jest obowiązującym standardem naukowym. Został stworzony w oparciu o doświadczenia lekarzy praktyków, piśmiennictwo i wymianę poglądów.