Trudności przy stymulacji zewnętrznej

Maurycy BiernatPrzez Maurycy Biernat17 stycznia 2020W Intensywna terapia, Kardiologia

Pacjent lat 40 został przywieziony na SOR z powodu wstrząsu kardiogennego w przebiegu bradykardii. 

W wywiadzie: wrodzone upośledzenie umysłowe w stopniu umiarkowanym. Wszczepiony 8 lat temu stymulator serca z powodu bloku przedsionkowo-komorowego III stopnia. Po śmierci matki kilka lat temu jego nowa opiekunka – ciotka przestała kontrolować narzędzie u kardiologa.

W badaniu przedmiotowym: wrażenie ogólne krytyczne. Pacjent w ograniczonym kontakcie logicznym, raczej w przebiegu samego upośledzenia umysłowego, tj. podsypiający. Skóra lepka, chłodna. Nad płucami szmer pęcherzykowy symetryczny. 

Znaczna otyłość, deformacja ze skróceniem żuchwy w przebiegu najprawdopodobniej wady rozwojowej.

Parametry krytyczne: BP 70/40. HR 12-15/min (!), sat 85%, temperatura ciała niska. 

Żałuję, że nie posiadam tamtego EKG, ale był to blok p-k III stopnia z dodatkowymi nieskutecznymi wyładowaniami stymulatora.

Z dużą trudnością założyliśmy wkłucie obwodowe do którego podaliśmy atropinę 1mg+1+1 – oczywiście bez poprawy (różne są głosy, czy w ogóle jest w tym sens) oraz podłączyliśmy płyn w najszybszym możliwym przepływie. 

Skonsultowaliśmy telefonicznie pacjenta z kardiologiem z innego szpitala. W związku z krytycznym stanem pacjenta, potencjalnymi dużymi trudnościami z założeniem sondy endokawitarnej, obecnymi w sercu elementami rozrusznika, zdecydowaliśmy o założeniu stymulacji zewnętrznej. Zaczynałem wówczas pracę, wcześniej nie miałem okazji zakładać stymulacji zewnętrznej. Na kursie ALS miesiąc wcześniej powiedziano mi tylko, że jest to procedura stosunkowo bezpieczna. Każdy defibrylator ma swoją własną specyfikę, tutaj zdjęcie naszego

Elektrody należy przykleić na klatkę piersiową, podłączyć je do defibrylatora, a następnie zmienić na tryb “stymulacja zewnętrzna”. Ustawia się częstość wyładowań i stopniowo zwiększa się ich moc do uzyskania prawidłowych pobudzeń serca. Zwykle przechwycenie następuje około 60-70 mA.

Sama procedura jest dosyć bolesna, ale często wystarczy u pacjenta zastosować fentanyl i benzodiazepinę do uzyskania adekwatnej kontroli bólu. 

Razem z kolegą anestezjologiem ochoczo włączyliśmy stymulację i zaczęliśmy korbką kręcić zwiększając natężenie prądu. Około 35 mA na monitorze pojawiło się wysokonapięciowe migotanie komór. 

Nie ukrywam, mieliśmy trochę wątpliwości, o co chodzi. Defibrylator piszczał na całego alarmem, ale kiedy patrzyliśmy na pacjenta ewidentnie wyrażał zainteresowanie głośnym źródłem dźwięku i nie wydawał się w ogóle nieprzytomny. Najwyraźniej 10 sekundowa pauza w kontekście obecnych zaburzeń rytmu nie zrobiła na nim specjalnego wrażenia. 

Do momentu decyzji o defibrylacji i rozpoczęcia uciskania klatki piersiowej po około 15 sekundach jednak stracił przytomność i zaczął charczeć, co dość mocno ułatwiło nam decyzję. 

Naładowałem defibrylator do 200J i wziąłem w ręce łyżki przykładając je do klatki piersiowej. Pomimo kilkukrotnego naciskania przycisków wyładowania nie zdarzyło się jednak nic. 

Oczywiście wynikało to z faktu podłączenia elektrod zewnętrznych do aparatu, którymi zresztą po chwili dokonaliśmy skutecznie wyładowania od razu po odłożeniu łyżek na miejsce. 

Defibrylacja przyniosła skutek dobry i po około minucie ponownie mieliśmy na kozetce pacjenta z własną akcją serca porównywalną niestety z akcją serca wieloryba. 

Tym razem mniej ochoczo zaczęliśmy zwiększać natężenie stymulacji, ale po około 40 mA pacjent zaczął mocno walczyć z powodu bólu. Pomimo podania opioidów nie udało się w żaden sposób uspokoić i kontrolować go, zaczął zrywać z siebie elektrody i próbował wstać z łóżka. 

Dodaliśmy Ketaminę 60 mg i uzyskaliśmy adekwatne uspokojenie pacjenta. 

Przy około 60 mA doszło do skutecznego przechwycenia rytmu elektrycznego i mechanicznego.  Na tym natężeniu pacjenta pozostawiono (konsultant tak doradził w związku z bólem). 

W związku z koniecznością sedacji zabezpieczono drogi oddechowe. Intubacja okazała się niemożliwa w związku z deformacją żuchwy pacjenta i otyłością. Założono maskę krtaniową, co wystarczyło do prawidłowej wentylacji. Rozpoczęto sedację ketaminą i fentanylem. 

Ustaliliśmy przekazanie na Oddział Kardiologii w innym szpitalu i zamówiliśmy transport zewnętrzny, który miał przyjechać za około godzinę. 

W trakcie oczekiwania na SOR, z pacjentem zaczęły dziać się dziwne rzeczy. 

W pewnym momencie pielęgniarka zauważyła, że saturacja stała się nieoznaczalna, a kapnometria zaczęła pokazywać niskie wartości rzędu 15-20. Na monitorze cały czas był widoczny prawidłowy rytm ze stymulacji zewnętrznej. Po około minucie parametry unormowały się.

Podobna sytuacja zdarzyła się po kolejnych kilku minutach i również sama uległa naprawieniu. Konsultujący anestezjolog ocenił, że pacjent kłóci się z respiratorem, ma za małą sedację i ją zwiększył. 

Podobne sytuacje powtarzały się ponownie, staliśmy nad pacjentem i za bardzo nie mieliśmy pomysłu co mu jest. 

W końcu sprawdziliśmy tętno i okazało się, że stymulacja pomimo, że jest widoczna na monitorze dająca wyładowania nie daje pulsu. 

Zwiększyliśmy jej moc tak jak należy do 70 mA i sytuacje nie uległy powtórzeniu, a parametry były cały czas normalne (ERC zaleca stymulację 10% powyżej progu przechwycenia, lub o 10 mA wyższą). 

Kiedy przybył transport poinformowaliśmy o tym fakcie lekarza, który jednak nie stwierdził wskazań do zastosowania kapnometrii. W związku z tym nie za bardzo miał sensowne narzędzie do oceny tego, co się dzieje z pacjentem, a ten został przywieziony na Izbę Przyjęć Kardiologii z bradykardią 10/minutę. 

Tam podkręcono stymulację, założono na Izbie Przyjęć sondę endokawitarną, a potem stymulator. 

Widziałem go około 2 lata później, kiedy wysyłałem go na psychiatrię z powodu agresywnych zaburzeń zachowania. Ciotka powiedziała, że w sumie nie widzi żadnej różnicy, niż przed tą całą przygodą.

Zapamiętaj na Twój Dyżur:

  1. Znaj swój defibrylator. Pamiętaj, że kiedy zakładasz elektrody – wyładowanie idzie z elektrod, a nie z łyżek. 
  2. Ustawiaj energię stymulacji 10% powyżej progu przechwycenia. 
  3. Stosuj rutynowo kapnometrię w celu oceny perfuzji u zaintubowanego pacjenta. 

Wpis nie jest obowiązującym standardem naukowym. Został stworzony w oparciu o doświadczenia lekarzy praktyków, piśmiennictwo i wymianę poglądów.