Uraz kręgosłupa w ZZSK

Maurycy BiernatPrzez Maurycy Biernat16 sierpnia 2019W Neurochirurgia, Ortopedia, Radiologia

Pacjent lat 50 zgłasza się do Pomocy Doraźnej z powodu stanu po urazie.

Tego samego dnia, kiedy schodził do piwnicy uderzył czołem we framugę drzwi. Mówi, że “aż upadł”, nie był w stanie przez ok 5 minut wstać z ziemi i ruszać rękoma, bo tak go “oszołomiło”.

Nie stracił przytomności, pamięta całe zdarzenie, nie wymiotuje, nie ma niedowładów. W wywiadzie bez przyjmowania antykoagulacji, choruje na nadciśnienie i zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa (ZZSK). 

W badaniu przedmiotowym: dość duży krwiak w okolicy czołowej, brak objawów złamania podstawy czaszki. Umiarkowanie silna tkliwość kręgosłupa szyjnego, ale mówi, że generalnie często go bolą plecy z powodu choroby kręgosłupa i wziął sobie tabletkę z lekiem przeciwbólowym i jest już trochę lepiej. Bez deficytów neurologicznych. Był obserwowany przez godzinę  – bez zaburzeń świadomości, skarżył się jedynie na ból szyi. 

Nie spełnił Canadian CT rules dla KT głowy i poszedł do domu. 

Rano obudził się z niedowładem czterokończynowym, przywieziony na SOR, gdzie stwierdzono niestabilne złamanie kręgosłupa szyjnego. Zaopatrzony neurochirurgicznie, ale bez wycofania się niedowładów. 

Pacjent po 2 tygodniowym pobycie na OIT, nieudanej próbie rehabilitacji, ostatecznie wypisany do zakładu opiekuńczo-leczniczego z porażeniem czterokończynowym. 

Komentarz

W ZZSK kręgosłup ulega przekształceniu, w którym wszystkie kręgi łączą się w jedną strukturę – tzw “kij bambusowy”. Struktura ta jest sztywna, ale jednocześnie dość krucha. Dlatego uraz kręgosłupa szyjnego, nawet niewielki może stosunkowo łatwo spowodować złamanie kręgosłupa, które bardzo często jest niestabilne, tak jak w tym przypadku.

Opisano przypadki złamania kręgosłupa z niedowładem czterokończynowym po takich drobnych urazach jak klepnięcie pacjenta w tył głowy! 

Dlatego powinniśmy zachować bardzo niski próg dla decyzji o wykonaniu badań obrazowych kręgosłupa u pacjenta z ZZSK. 

Jeśli o chodzi o badanie RTG uznaje się, że jest ono zbyt mało czułe, trudne do oceny radiologicznej (w związku z chorobą przewlekłą samą w sobie). Dodatkowo sam uraz jest obarczony dużo wyższym ryzykiem poważnych uszkodzeń neurologicznych, niż uraz kręgosłupa u zdrowej osoby.

Badaniem z wyboru jest KT, które jednocześnie może być dosyć karkołomne do wykonania w związku z deformacją szyi pacjenta i trudnością z umieszczeniem go prawidłowo w aparacie. 

Z ciekawostek warto zastanowić się, co pacjent rozumiał przez “oszołomienie” i dokładnie sprecyzować objawy z tym związane. W kontekście opisywanej sytuacji najprawdopodobniej oznaczało to wstrząśnienie rdzenia. Objawami wstrząśnienia rdzenia są przemijające niedowłady (zarówno wszystkich kończyn lub tylko dolnych lub górnych). Czasem pacjentowi trudno jest opisać te objawy, mówi że po prostu nie mógł wstać, bo miał słabe nogi, albo opadały mu obie ręce.

Podejrzenie wstrząśnienia rdzenia kręgowego wymaga pilnego (czyli w ciągu maksymalnie kilku dni, a nie w Poradni za miesiąc) wykonania rezonansu magnetycznego celem wykluczenia krwiaka i istotnego uszkodzenia aparatu więzadłowego kręgosłupa.

Oczywiście wstrząśnienie rdzenia może wystąpić w dowolnym urazie kręgosłupa, nie tylko u pacjenta z ZZSK.

Zapamiętaj na Twój Dyżur:

  1. Zachowaj dużą ostrożność u pacjenta z ZZSK, nawet z błahym urazem kręgosłupa.
  2. KT kręgosłupa jest badaniem z wyboru u każdego pacjenta z ZZSK z urazem kręgosłupa szyjnego. 
  3. Jeśli pacjent po dowolnym urazie kręgosłupa nie mógł ruszać kończynami, myśl o wstrząśnieniu rdzenia i pozostaw go w szpitalu w celu obserwacji i wykonania rezonansu magnetycznego.