Wyrostek
•25 października 2019•
Pacjent lat 70 zgłosił się na SOR w godzinach popołudniowych z powodu bólu brzucha.
Ból odczuwał najmocniej w podbrzuszu z przewagą po stronie prawej, promieniował do okolicy lędźwiowej.
Pacjent zgłaszał stan podgorączkowy, ostatni stolec oddał dzień wcześniej, gazy oddawał prawidłowo. Negował objawy dyzuryczne. Negował utratę apetytu.
Dolegliwości zaczęły się niewyraźnie w dniu wczorajszym, najpierw pobolewało go śródbrzusze i zbierało mu się na wymioty, w chwili badania ból zlokalizowany był w prawym dole biodrowym. Mówił, że raczej nie miał podobnych dolegliwości w przeszłości.
W wywiadzie: cukrzyca leczona lekami doustnymi, umiarkowana nadwaga, nadciśnienie tętnicze. Operowany w przeszłości z powodu przepukliny pachwinowej prawostronnej.
W badaniu przedmiotowym: wrażenie ogólne było dość dobre, pacjent nie wydawał się szczególnie cierpiący, ale był też dość otyły. Brzuch był lekko napięty z umiarkowaną tkliwością w prawym dole biodrowym i podbrzuszu, bez objawów otrzewnowych. Objaw Goldflamma i Chełmońskiego były ujemne. Bez przepuklin.
Pobrano krew i mocz do badania laboratoryjnego, podano leki rozkurczowe i pyralginę. Zleciłem USG z prośbą o wykluczenie zapalenia wyrostka robaczkowego.
Wyniki badań laboratoryjnych.- CRP 45 (norma 5),- glukoza 170,
- leukocyty 14 tysięcy z neutrofilią,
- w moczu leukocytoza 50 (norma 20), ślad białka, bez azotynów i krwi.
Poza tym, bez odchyleń. Wynik USG bez odchyleń, nie uwidoczniono wyrostka robaczkowego. RTG bez odchyleń.
W kolejnej ocenie, po podaniu leków, brzuch był miękki z utrzymującą się umiarkowaną tkliwością w prawym dole biodrowym.
Konsultujący chirurg rozpoznał na podstawie wyników ZUM, zalecił cyprofloksacynę i kontrolę w poradni POZ za kilka dni.
Pacjent został przywieziony przez ZRM po kilkunastu godzinach z nasileniem bólu brzucha i objawami rozwijającej się sepsy. Został zoperowany w trybie pilnym, śródoperacyjnie rozpoznano zapalenie wyrostka robaczkowego z perforacją i rozlanym zapaleniem otrzewnej.
Doszło do powikłania w postaci martwiczego zapalenia powięzi. Pacjent spędził 4 tygodnie na OIT, 5 tygodni na chirurgii, był 12-krotnie reoperowany, hemodializowany. Zaszła konieczność wyłonienia stomii. Następnie przekazano go na Oddział Rehabilitacji, gdzie spędził 2 miesiące przed wypisaniem do domu w stanie ogólnym złym.
Komentarz
W przedstawionym przypadku pozostaje wiele “gdyby” zależnych od miejscowych zwyczajów:
– gdyby pacjent nie dostał leków przeciwbólowych, to obraz kliniczny by się nie zamazał,
– gdyby został na obserwacji, udałoby się zareagować wcześniej,
– gdyby zajmował się nim bardziej doświadczony lekarz,
– gdyby…
Uważamy, że “gdyby” nam nie wystarcza, a pacjentów powinno się zaopatrzyć w sposób zgodny z najwyższymi standardami, wynikami badań naukowych i możliwościami. Sytuacja dała mi osobiście bardzo dużo do myślenia i diametralnie zmieniła podejście do bólu brzucha u pacjenta geriatrycznego.
Ból brzucha o nowym charakterze u starszych pacjentów jest BARDZO poważnym objawem. Łączna śmiertelność osób po 65 r.ż. wynosi 10 % w ciągu dwóch miesięcy.
To wyższa śmiertelność, niż dla STEMI.
Nawet jeśli choroby okazują się śmiertelne (jak rak, zawał krezki), to powinniśmy być świadomi co się dzieje wewnątrz brzucha.
Ból brzucha u pacjenta geriatrycznego klasycznie przebiega bez objawów otrzewnowych. Dla przykładu obrona mięśniowa występuje tylko u 20% pacjentów po 70-tym roku życia z perforowanym wrzodem żołądka. Objawy perforacji w RTG występują w 40-80% przypadków – zależy to od pozycji leżącej lub stojącej pacjenta w trakcie badania.
Co więcej…
Samo badanie fizykalne u starszego pacjenta jest jednoznacznie naukowo potwierdzone jako niewystarczające do wykluczenia wskazań do zabiegu. Nie zależy to od doświadczenia ani specjalizacji badającego lekarza.
Czytaj: nie wystarczy “zbadałem brzuch i jest miękki”.
Aby rozpoznać lub wykluczyć zapalenie wyrostka robaczkowego w USG, musi on zostać JEDNOZNACZNIE przez operatora uwidoczniony i oceniony. U szczupłej i młodej osoby można w ok 60-90% przypadków uzyskać jednoznaczną diagnozę i tutaj USG jest dość dobrą metodą obrazowania na początek, aby redukować ewentualną dawkę promieniowania i koszty.
U osoby otyłej uwidocznienie i ocena wyrostka robaczkowego są bardzo trudne, zwykle wręcz niemożliwe często niezależnie od zaawansowania procesu zapalnego. Badanie USG ma tutaj ograniczony sens w ogóle.
Badaniem z wyboru dla wykluczenia lub potwierdzenia zapalenia wyrostka robaczkowego jest tomografia komputerowa, optymalnie z podaniem kontrastu dożylnie.
Ma zarówno czułość bliską 100%!
Ma swoistość bliską 100%!
- Wykrywa bardzo czule dużo innych patologii, jak guzy, ropnie, niedokrwienie, perforacje, tętniaki, uchyłki, sporo nowotworów, kamienie w moczowodach i nietypowe przepukliny. Jedyną diagnozą, którą lepiej stawia się na podstawie USG jest kamica pęcherzyka żółciowego.
- Optymalne jest wykonanie badania KT z samym podaniem kontrastu dożylnego. Nie ma konieczności podawania go we wlewce doodbytniczej albo doustnie. Dla oceny wyrostka robaczkowego nie jest potrzebne skanowanie w 3 fazach, jak do oceny np. zaawansowania guza – wystarcza jedna.
- U otyłej osoby tłuszcz działa jak dodatkowe wzmocnienie, bo w przypadku procesu zapalnego widać, jak ulega rozjaśnieniu (“fat stranding”). Często diagnozę można postawić już bez podawania kontrastu i uniknąć wstrzyknięcia u pacjentów z niewydolnością nerek albo uczuleniem na jod.
- KT brzucha to bardzo duża ilość promieniowania. Ocenia się, że u 1 na kilka tysięcy bardzo młodych osób po wykonaniu KT brzucha, rozwinie się z tego powodu w przeciągu życia nowotwór złośliwy. Nie ma tutaj jasnych danych, że jest to rzeczywiście aż tyle, wyniki oparte są raczej na metaanalizach innych narażeń na promieniowanie.
Niemniej zaleca się rozsądek. Miej to na uwadze, gdy zlecasz to badanie u 20-latka albo dziecka. Ale niech to nigdy nie wstrzyma Cię przed wykonaniem go u starszej osoby, szansa rozwinięcia nowotworu z powodu KT w ciągu jej życia jest bardzo mała! Diagnozy są tutaj bardziej śmiertelne, trudniejsze, a ryzyko spowodowania nowotworu minimalne. - W krajach z wyższym poziomem medycyny KT brzucha na SOR jest właściwie rutynowo wykonywane u np. każdego starszego pacjenta z bólem brzucha o nowym charakterze, w kolce nerkowej, podejrzeniu zapalenia wyrostka robaczkowego.
To nie powinno być badanie, które robi się od święta w bardzo skomplikowanych sytuacjach, tylko zwyczajne badanie SOR-owskie które decyduje o przyjęciu albo wypisaniu do domu.
Zapamiętaj na Twój Dyżur:
- Ból brzucha o nowym charakterze jest czerwoną flagą u pacjentów starszych.
- Groźnych diagnoz u starszego pacjenta nie wykluczysz samym badaniem przedmiotowym i podmiotowym.
- USG jest dobrym pierwszym wyborem u pacjentów szczupłych i młodych. Nie spodziewaj się potwierdzenia lub wykluczenia zapalenia wyrostka u osób otyłych.
- Standardem dla rozpoznania lub wykluczenia zapalenia wyrostka robaczkowego jest tomografia komputerowa.
- Tomografia komputerowa pozwala na diagnozę większości patologii odpowiedzialnych za ból brzucha.
Źródła:
https://emedicine.medscape.com/article/776663-overview
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4306086/
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5998168/
Wpis nie jest obowiązującym standardem naukowym. Został stworzony w oparciu o doświadczenia lekarzy praktyków, piśmiennictwo i wymianę poglądów.
Czy możliwy jest także wpływ neuropatii cukrzycowej prawdopodobnie rozwiniętej w jakimś stopniu u tego pacjenta na nieobecność objawów bólowych/otrzewnowych?
Nie wiemy z wywiadu od ilu lat pacjent choruje na cukrzycę ale wykonane na SOR przygodne badanie glukozy z wynikiem 170mg/dl stawia podejrzenie iż jest ona nie do końca wyrównana.
Na pewno jest tak jak mówisz. Cukrzyca jest czynnikiem ryzyka nietypowego przebiegu wielu chorób – np. infekcji wewnątrzbrzusznej, jednocześnie zwiększając ich śmiertelność.
Nie polegałbym na jednorazowym wysokim wyniku glikemii w ocenie wyrównania cukrzycy, ale jej obecność sama w sobie dodatkowo utrudnia nam postawienie diagnozy w takiej sytuacji klinicznej.
a skala Alvarado? narzędzie tak proste, a nie wspomniane tu. nawet bez wyników morfologii można z niej policzyć u tego pacjenta, że już wtedy wymagał obserwacji.
Hej Klaudia!
Skalę Alvarado klasycznie stosowało się do kwalifikacji do operacji/obserwacji. Natomiast pochodzi ona z czasów, kiedy KT i USG były słabo dostępne i nie ma takiego zastosowania we współczesnej medycynie. (zresztą jej wartość także w tym zakresie jest niepotwierdzona)
Natomiast są rzeczywiście przekonujące dowody na jej zastosowanie w kwalifikacji pacjenta do obrazowania, teraz już wiem, że ten na pewno takiego obrazowania wymagał. Uważam jednocześnie, że skala jest słabym narzędziem u pacjentów w wieku podeszłym 🙂
Hej Maurycy!
Zgadzam się z Klaudią, skala Alvarado jest pomocna, właśnie tym bardziej, że wynaleziona przed KT 😉 Jako chirurg in spe stosuję ją na co dzień, bo w przypadkach "wątpliwych" brzuchów lepiej wziąć na obserwację niż z antybiotykiem do domu. Jak mówi chirurgiczne porzekadło "żaden profesor nie zdobył tytułu na wyrostku, a niejeden go stracił".
To ile lat mają różne metody diagnostyczne nie ma znaczenia. Liczy się ich czułość, swoistość, powikłania i cena.
KT brzucha ma kilkakrotnie większą zarówno swoistość i czułość, niż badanie przedmiotowe i podmiotowe. Ma mniej powikłań, niż obserwacja i jest tańsze, niż hospitalizacja.
Robimy mało KT brzucha, bo tak się przyjęło, ale to jest słaby argument 🙂
jestem lekarzem tzw. starej daty, sprzed epoki tomografii, rezonansów, i doskonale pamiętam słowa moich nauczycieli ” jeżeli podejrzewasz zapalenie wyrostka to zoperuj-lepiej zoperować zdrowy niż nie zoperować i pacjent przypłaci to życiem”. O tej regule 10 lat temu zapomnieli moi koledzy chirurdzy, dwa dni błagałam o appendectomię, ale ponieważ jestem tylko anestezjologiem to co ja się znam na chirurgii. Dwa tygodnie na OIOM-ie z sepsą po operacji!
Jeśli KT było opisane jako prawidłowe, to jest to rzeczywiście mocno nieszczęśliwy przypadek – który niestety może się zdarzyć u ok. 2 % pacjentów.
Natomiast równocześnie mocno pokazuje to, że obserwacja nie rozwiązuje wszystkich problemów w przypadku podejrzenia zapalenia wyrostka robaczkowego. 🙁
Książki do biofizyki mówią, że rocznie z promieniowania słonecznego, kosmicznego etc. Otrzymujemy dawkę 2,5mSv, natomiast CT brzucha 10mSv. Czyli tyle co przez 4 lata życia. Chyba nie ma co panikować
Michał, dziękujemy za komentarz.
Oczywiście, że nie ma. Szczególnie u starszych pacjentów.
Myślę, że nie jest to właściwy tok rozumowania. Jeśli wykorzystamy przytoczone przez Ciebie dane, to mówimy tutaj o czteroletniej dawce promieniowania, która oddziałuje na ograniczoną przestrzeń jamy brzusznej w ciągu czasu rzędu kilkunastu minut. Prawdopodobnie na poziomie komórek wywoła to zupełnie odmienne reakcje w porównaniu do procesu rozciągniętego w czasie 4 lat i oddziałującego na cały organizm.
Ale jeśli są wskazania do CT, to nie ma o czym dyskutować.
Miałem podobny przypadek co prawda u młodego pacjenta którego chcieli mi sprzedać chirurdzy jako niewydolność wątroby ostrą i początek sepsy chociaż od początku było raczej kliniczne wiadomo że raczej chyba wyrostek, po mojej prośbie o wykonanie KT(wcześniej było wykonane usg-czyste) potwierdził się ostry wyrostek , pacjent operowany, na drugi dzień po zabiegu normalizacja kliniczna I wyników badań laboratoryjnych. Pamiętam że swego czasu byłem na kursie usg gdzie prof. Jakubowski (Radiolog ,nie wiem czy jeszcze pracuje) mówił że w usg nie można wykluczyć ani potwierdzić wyrostka i KT jest tą jedyną metodą , jak kliniczne są wątpliwości.