Wyrostek

Maurycy BiernatPrzez Maurycy Biernat25 października 2019W Chirurgia, Radiologia

Pacjent lat 70 zgłosił się na SOR w godzinach popołudniowych z powodu bólu brzucha. 

Ból odczuwał najmocniej w podbrzuszu z przewagą po stronie prawej, promieniował do okolicy lędźwiowej.

Pacjent zgłaszał stan podgorączkowy, ostatni stolec oddał dzień wcześniej, gazy oddawał prawidłowo. Negował objawy dyzuryczne. Negował utratę apetytu. 

Dolegliwości zaczęły się niewyraźnie w dniu wczorajszym, najpierw pobolewało go śródbrzusze i zbierało mu się na wymioty, w chwili badania ból zlokalizowany był w prawym dole biodrowym. Mówił, że raczej nie miał podobnych dolegliwości w przeszłości. 

W wywiadzie: cukrzyca leczona lekami doustnymi, umiarkowana nadwaga, nadciśnienie tętnicze. Operowany w przeszłości z powodu przepukliny pachwinowej prawostronnej. 

W badaniu przedmiotowym: wrażenie ogólne było dość dobre, pacjent nie wydawał się szczególnie cierpiący, ale był też dość otyły. Brzuch był lekko napięty z umiarkowaną tkliwością w prawym dole biodrowym i podbrzuszu, bez objawów otrzewnowych. Objaw Goldflamma i Chełmońskiego były ujemne. Bez przepuklin. 

Pobrano krew i mocz do badania laboratoryjnego, podano leki rozkurczowe i pyralginę. Zleciłem USG z prośbą o wykluczenie zapalenia wyrostka robaczkowego. 

Wyniki badań laboratoryjnych.- CRP 45 (norma 5), 
- glukoza 170, 
- leukocyty 14 tysięcy z neutrofilią,
- w moczu leukocytoza 50 (norma 20), ślad białka, bez azotynów i krwi.

Poza tym, bez odchyleń. Wynik USG bez odchyleń, nie uwidoczniono wyrostka robaczkowego. RTG bez odchyleń.

W kolejnej ocenie, po podaniu leków, brzuch był miękki z utrzymującą się umiarkowaną tkliwością w prawym dole biodrowym. 

Konsultujący chirurg rozpoznał na podstawie wyników ZUM, zalecił cyprofloksacynę i kontrolę w poradni POZ za kilka dni.

Pacjent został przywieziony przez ZRM po kilkunastu godzinach z nasileniem bólu brzucha i objawami rozwijającej się sepsy. Został zoperowany w trybie pilnym, śródoperacyjnie rozpoznano zapalenie wyrostka robaczkowego z perforacją i rozlanym zapaleniem otrzewnej. 

Doszło do powikłania w postaci martwiczego zapalenia powięzi. Pacjent spędził 4 tygodnie na OIT, 5 tygodni na chirurgii, był 12-krotnie reoperowany, hemodializowany. Zaszła konieczność wyłonienia stomii. Następnie przekazano go na Oddział Rehabilitacji, gdzie spędził 2 miesiące przed wypisaniem do domu w stanie ogólnym złym.

Komentarz

W przedstawionym przypadku pozostaje wiele “gdyby” zależnych od miejscowych zwyczajów:

– gdyby pacjent nie dostał leków przeciwbólowych, to obraz kliniczny by się nie zamazał,

– gdyby został na obserwacji, udałoby się zareagować wcześniej,

– gdyby zajmował się nim bardziej doświadczony lekarz,

– gdyby…
Uważamy, że “gdyby” nam nie wystarcza, a pacjentów powinno się zaopatrzyć w sposób zgodny z najwyższymi standardami, wynikami badań naukowych i możliwościami. Sytuacja dała mi osobiście bardzo dużo do myślenia i diametralnie zmieniła podejście do bólu brzucha u pacjenta geriatrycznego.

Ból brzucha o nowym charakterze u starszych pacjentów jest BARDZO poważnym objawem. Łączna śmiertelność osób po 65 r.ż. wynosi 10 % w ciągu dwóch miesięcy.
To wyższa śmiertelność, niż dla STEMI.

Nawet jeśli choroby okazują się śmiertelne (jak rak, zawał krezki), to powinniśmy być świadomi co się dzieje wewnątrz brzucha. 

Ból brzucha u pacjenta geriatrycznego klasycznie przebiega bez objawów otrzewnowych. Dla przykładu obrona mięśniowa występuje tylko u 20% pacjentów po 70-tym roku życia z perforowanym wrzodem żołądka. Objawy perforacji w RTG występują w 40-80% przypadków – zależy to od pozycji leżącej lub stojącej pacjenta w trakcie badania.

Co więcej…

Samo badanie fizykalne u starszego pacjenta jest jednoznacznie naukowo potwierdzone jako niewystarczające do wykluczenia wskazań do zabiegu. Nie zależy to od doświadczenia ani specjalizacji badającego lekarza. 

Czytaj: nie wystarczy “zbadałem brzuch i jest miękki”.

Aby rozpoznać lub wykluczyć zapalenie wyrostka robaczkowego w USG, musi on zostać JEDNOZNACZNIE przez operatora uwidoczniony i oceniony. U szczupłej i młodej osoby można w ok 60-90% przypadków uzyskać jednoznaczną diagnozę i tutaj USG jest dość dobrą metodą obrazowania na początek, aby redukować ewentualną dawkę promieniowania i koszty.

U osoby otyłej uwidocznienie i ocena wyrostka robaczkowego są bardzo trudne, zwykle wręcz niemożliwe często niezależnie od zaawansowania procesu zapalnego. Badanie USG ma tutaj ograniczony sens w ogóle.

Badaniem z wyboru dla wykluczenia lub potwierdzenia zapalenia wyrostka robaczkowego jest tomografia komputerowa, optymalnie z podaniem kontrastu dożylnie.

Ma zarówno czułość bliską 100%!

Ma swoistość bliską 100%!

  1. Wykrywa bardzo czule dużo innych patologii, jak guzy, ropnie, niedokrwienie, perforacje, tętniaki, uchyłki, sporo nowotworów, kamienie w moczowodach i nietypowe przepukliny. Jedyną diagnozą, którą lepiej stawia się na podstawie USG jest kamica pęcherzyka żółciowego.
  2. Optymalne jest wykonanie badania KT z samym podaniem kontrastu dożylnego. Nie ma konieczności podawania go we wlewce doodbytniczej albo doustnie. Dla oceny wyrostka robaczkowego nie jest potrzebne skanowanie w 3 fazach, jak do oceny np. zaawansowania guza – wystarcza jedna.
  3. U otyłej osoby tłuszcz działa jak dodatkowe wzmocnienie, bo w przypadku procesu zapalnego widać, jak ulega rozjaśnieniu (“fat stranding”). Często diagnozę można postawić już bez podawania kontrastu i uniknąć wstrzyknięcia u pacjentów z niewydolnością nerek albo uczuleniem na jod.
  4. KT brzucha to bardzo duża ilość promieniowania. Ocenia się, że u 1 na kilka tysięcy bardzo młodych osób po wykonaniu KT brzucha, rozwinie się z tego powodu w przeciągu życia nowotwór złośliwy. Nie ma tutaj jasnych danych, że jest to rzeczywiście aż tyle, wyniki oparte są raczej na metaanalizach innych narażeń na promieniowanie.
    Niemniej zaleca się rozsądek. Miej to na uwadze, gdy zlecasz to badanie u 20-latka albo dziecka. Ale niech to nigdy nie wstrzyma Cię przed wykonaniem go u starszej osoby, szansa rozwinięcia nowotworu z powodu KT w ciągu jej życia jest bardzo mała! Diagnozy są tutaj bardziej śmiertelne, trudniejsze, a ryzyko spowodowania nowotworu minimalne. 
  5. W krajach z wyższym poziomem medycyny KT brzucha na SOR jest właściwie rutynowo wykonywane u np. każdego starszego pacjenta z bólem brzucha o nowym charakterze, w kolce nerkowej, podejrzeniu zapalenia wyrostka robaczkowego.

To nie powinno być badanie, które robi się od święta w bardzo skomplikowanych sytuacjach, tylko zwyczajne badanie SOR-owskie które decyduje o przyjęciu albo wypisaniu do domu.

Zapamiętaj na Twój Dyżur:

  1. Ból brzucha o nowym charakterze jest czerwoną flagą u pacjentów starszych.
  2. Groźnych diagnoz u starszego pacjenta nie wykluczysz samym badaniem przedmiotowym i podmiotowym. 
  3. USG jest dobrym pierwszym wyborem u pacjentów szczupłych i młodych. Nie spodziewaj się potwierdzenia lub wykluczenia zapalenia wyrostka u osób otyłych.
  4. Standardem dla rozpoznania lub wykluczenia zapalenia wyrostka robaczkowego jest tomografia komputerowa. 
  5. Tomografia komputerowa pozwala na diagnozę większości patologii odpowiedzialnych za ból brzucha.

Źródła:

https://emedicine.medscape.com/article/776663-overview

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4306086/

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5998168/


Wpis nie jest obowiązującym standardem naukowym. Został stworzony w oparciu o doświadczenia lekarzy praktyków, piśmiennictwo i wymianę poglądów.

Zobacz również

Jak uczyłem się intubować

Dzisiaj przygotowaliśmy dla Was wpis osobisty, w którym analizujemy nieudane intubacje i wnioski, które z nich wypłynęły. Jakie lekcje Wy wyciągnęliście ze swoich doświadczeń w…

CZYTAJ DALEJ

Zapobieganie delirium

Majaczenie to często nierozumiana choroba, którą medycy mylą z otępieniem albo nie rozpoznają w ogóle. Natomiast szacuje się, że występuje u co drugiego pacjenta geriatrycznego…

CZYTAJ DALEJ

Zobacz również

Jak uczyłem się intubować

Dzisiaj przygotowaliśmy dla Was wpis osobisty, w którym analizujemy nieudane intubacje i wnioski, które z nich wypłynęły. Jakie lekcje Wy wyciągnęliście ze swoich doświadczeń w…

CZYTAJ DALEJ

Zapobieganie delirium

Majaczenie to często nierozumiana choroba, którą medycy mylą z otępieniem albo nie rozpoznają w ogóle. Natomiast szacuje się, że występuje u co drugiego pacjenta geriatrycznego…

CZYTAJ DALEJ