Zaostrzenie POChP w przebiegu ZP

Maurycy BiernatPrzez Maurycy Biernat4 września 2020W Bez kategorii

Pacjent lat 75 z POChP na tlenoterapii domowej został przywieziony przez ZRM z powodu duszności i zasłabnięcia. 

Od 3 dni zgłaszał narastającą duszność i ból lewej części klatki piersiowej przy oddychaniu. Nie miał gorączki, ale więcej w ostatnim czasie kaszlał. Kiedy wstał rano do łazienki, zasłabł bez utraty przytomności.

W wywiadzie: pacjent z wieloletnim wywiadem POChP, od kilku lat na tlenoterapii domowej.  stan po 2 zawałach mięśnia sercowego, cukrzyca, w przeszłości nadużywający alkoholu. 

Na stałe pobierał standardowy zestaw leków na POChP, chorobę niedokrwienną serca i insulinę. W ostatnim czasie leki nie były zmieniane, częściej musiał ratować się podaniem dodatkowej dawki salbutamolu i ipratropium.

W badaniu przedmiotowym pacjent wyglądał dość źle. Rzucała się w oczy kacheksja oraz marmurkowata skóra.

Oddychał z wyraźną trudnością. Nad płucami słyszalne były rozlane świsty i furczenia. Brzuch był miękki, niebolesny. Kończyny dolne były z umiarkowanymi, raczej symetrycznymi obrzękami.

Parametry krytyczne:

Sat 90% na masce z tlenem, HR 130/min, BP 120/70, RR 40/min, temp. 36.9°C, w EKG rytm zatokowy z LBBB (opisywanym wcześniej). 

Oznaczono morfologię, elektrolity, kreatyninę, glukozę, CRP i troponinę. Zlecono także zdjęcie klatki piersiowej. 

W badaniach laboratoryjnych CRP wynosiło 30, glukoza 210 mg%, troponina wynosiła 50 ng/L (norma 16). W RTG klatki piersiowej opisano podejrzenie drobnych zmian zapalnych w lewych środkowych polach płucnych.

Podano nebulizację z fenoterolu i ipratropium, sterydy dożylnie i w nebulizacji, teofilinę i MgSO4. Odpowiedź na leczenie była słaba, więc pacjenta przyjęto na Oddział Wewnętrzny. 

W trakcie pierwszego dnia pobytu stan pacjenta zaczął się dość szybko pogarszać, dołączyła się hipotensja. Zadecydowano o przekazaniu w OIT, ale pacjent doznał NZK w trakcie zabezpieczania dróg oddechowych i po krótkim RKO w związku z przewlekle złym stanem ogólnym stwierdzono zgon.

W sekcji zwłok wykazano masywną obustronną zatorowość płucną i zakrzepicę w żyle udowej lewej.

Komentarz:

Zatorowość płucna jest generalnie trudnym wyzwaniem diagnostycznym dla lekarza pracującego w SOR ze względu na nietypowe prezentacje i konieczność zastosowania często zaawansowanych metod diagnostycznych do rozpoznania.

W przypadku wystąpienia u pacjentów z POChP jest jeszcze trudniejsza, bo objawy obu jednostek chorobowych mocno się na siebie nakładają. Zatorowość płucna wymaga bardzo specyficznego leczenia, więc u przewlekle chorego pacjenta – nierozpoznana często kończy się zgonem. 

U których pacjentów zgłaszających się z zaostrzeniem POChP powinniśmy poważnie rozważyć ZP?

 

  1. Na pewno u każdego pacjenta z zaostrzeniem POChP, które nie odpowiada na leczenie.
    Zaostrzenie POChP to częsta prezentacja w SOR. Większość pacjentów dobrze reaguje na leczenie lekami rozszerzającymi oskrzela, sterydy i po kilkugodzinnym pobycie wraca do domu.
    Zatorowość płucna występuje u mniej więcej 3% pacjentów zgłaszających się na SOR z zaostrzeniem POChP.
    Natomiast u pacjentów przyjmowanych z zaostrzeniem do szpitala aż u 14-30%. Cechy ZP stwierdza się u 30-50% sekcji u pacjentów hospitalizowanych z powodu POChP.

  2. U pacjentów, którzy nie mają innej przyczyny zaostrzenia POChP.
    Najczęstszą przyczyną ciężkiego zaostrzenia POChP jest infekcja dróg oddechowych. Jeśli pacjent nie ma gorączki, zwiększonej ilości odkrztuszanej wydzieliny i ma niskie wskaźniki zapalne, należy mocno zastanowić się nad innymi przyczynami.
    Niestety zatorowość płucna, przede wszystkim z zawałem płuca, również może dawać podwyższoną temperaturę, odkrztuszanie wydzieliny i zmiany na zdjęciu klatki piersiowej trudne do różnicowania z zapaleniem płuc.
    Zaostrzenie POChP często wynika z przerwania przyjmowania leków – wówczas zwykle szybko reaguje na leczenie w SOR. Rzadziej może wynikać z zaostrzenia towarzyszącej przewlekłej niewydolności serca albo ostrego niedokrwienia mięśnia sercowego.
    Niemniej jeśli pacjent zgłasza się, bo jest mu duszno, a nie wygląda to na infekcję, to w przypadku opornego na leczenie zaostrzenia zatorowość płucna staje się dość prawdopodobną diagnozą.
  3. Pacjent ma cechy żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej.

    Najbardziej niepokojącym i ewidentnym elementem w badaniu przedmiotowym jest asymetryczny obrzęk kończyn dolnych. Cechy występujące częściej u pacjentów z zaostrzeniem POChP w przebiegu ZP to omdlenie i ból opłucnowy.
    Naszym zdaniem należy również mocno rozważyć zatorowość płucną u pacjentów, u których zmiany osłuchowe nad płucami są słabo nasilone w stosunku do stanu ogólnego pacjenta. o jeśli pacjent ma trochę świstów nad płucami, ale saturację 85% i oddycha 30/min, to jednak obraz nie spina się w całość.
    Podejrzana o zatorowość płucną jest również hipotensja. Jeśli pacjent ma duszność i niskie ciśnienie, to nie można czegoś takiego zostawić bez diagnostyki. 

Jaką diagnostykę należy wykonać u pacjenta z podejrzeniem zatorowości płucnej?

Generalnie zwykle na podstawie wysokiego poziomu D-Dimerów kwalifikuje się pacjenta do angio-KT naczyń płucnych. 

Niby jest to oczywiste, ale z drugiej strony D-Dimer jest bronią obosieczną i trzeba umieć go odpowiednio zastosować. Jest czuły, ale bardzo mało swoisty. 

Wyobraź sobie sytuację:

Pacjent przychodzi do Ciebie, bo odstawił leki na POChP, Ty zlecasz mu D-Dimer, który wychodzi 1500 przy normie 500. W międzyczasie dostał leki i czuje się dobrze. 

Normalnie  puściłbyś pacjenta do domu, ale w tym momencie takie postępowanie staje się nielogiczne i grząskie. Tak naprawdę w tej sytuacji powinieneś wykonać bezsensowne angio-KT tętnic płucnych – bo skoro szukałeś zatorowości płucnej i w tym celu zleciłeś badania laboratoryjne, to teraz powinieneś szukać tym bardziej. 

Ale jeśli pacjent ma rzeczywiście ciężkie zaostrzenie POChP, które nie reaguje na leczenie, to  tym nie powinieneś się specjalnie przejmować. Ryzyko zatorowości płucnej w tej grupie staje się duże, więc zrobienie D-Dimeru i ewentualne dorobienie angio-KT jest rozsądne. 

Przydatne jest także USG przyłóżkowe – przede wszystkim jeśli przyłóżkowo rozpoznasz zakrzepicę żył głębokich, wówczas ścieżka diagnostyczna jest bardzo prosta. 

Jeśli chodzi o USG serca, jest to niestety mniej przydatne w rozpoznawaniu zatorowości płucnej niż u innych pacjentów. Bardzo dużo pacjentów z przewlekłymi chorobami płuc ma nadciśnienie płucne, a przewlekłe nadciśnienie płucne trudno odróżnić od zatorowości płucnej. 

Zapamiętaj na Twój Dyżur:

  1. Duszność u pacjenta z POChP to nie tylko zaostrzenie POChP.
  2. Rozważ zawsze zatorowość płucną u pacjentów z zaostrzeniem POChP słabo reagującym na leczenie.
  3. Tym bardziej rozważ ZP, jeśli obraz duszności nie współgra ze zmianami słuchowymi i  zmianami w RTG klatki piersiowej.

Wpis nie jest obowiązującym standardem naukowym. Został stworzony w oparciu o doświadczenia lekarzy praktyków, piśmiennictwo i wymianę poglądów.