Zapalenie mózgu

Maurycy BiernatPrzez Maurycy Biernat26 czerwca 2020W Neurologia, Psychiatria

Pacjent lat 50 został przywieziony przez żonę z powodu zaburzeń zachowania. 

Wieczorem poprzedniego dnia wrócił późno z pracy i położył się do łóżka w ubraniu. Rano żona miała trudności z wybudzeniem pacjenta, zauważyła, że oddał mocz w łóżku. Zaniepokoiły ją także zachowanie i mowa pacjenta – nie potrafił się przebrać, umyć. Odganiał sprzed twarzy nieistniejące owady i intensywnie drapał się po ciele. Zdania były nieskładne i bełkotliwe. Żona musiała wielokrotnie tłumaczyć pacjentowi, że jest w domu, bo pacjent bardzo szybko zapominał i pytał się jej ponownie, co się dzieje.

W wywiadzie: nadciśnienie tętnicze, cukrzyca leczona lekami doustnymi.

Parametry krytyczne: HR 90/min. BP 170/80. RR 15/min. Sat 96%. Temp. 37.4C. Glikemia z palca 210 mg/dL.

W badaniu przedmiotowym: GCS pacjenta oceniono na 12 – był lekko podsypiający, ale wybudzał się na głośne pytania. Odpowiadał nielogicznie i bełkotliwie. Nie potrafił powiedzieć, gdzie jest i jaki jest dzień. Nie potrafił podać swojej daty urodzenia, tylko imię i nazwisko. Okresowo stawał się pobudzony, wstając i próbując wyciągnąć sobie wenflon, wykazywał wówczas objawy psychotyczne – widział latające owady, krzyczał, że pokój się pali.

Nie miał niedowładów ani objawów oponowych. Nie stwierdzono również objawów patologicznych. Badanie przedmiotowe internistyczne nie wykazało odchyleń.

Zlecono badania laboratoryjne (podstawowe, CRP i alkohol) oraz KT głowy. Wyniki wszystkich okazały się prawidłowe, więc skierowano pacjenta na Oddział Psychiatrii w związku ze zgłaszanymi objawami psychotycznymi.

Pacjent wrócił po około 4 godzinach z konsultacji psychiatrycznej – konsultant stwierdził brak choroby psychicznej i konieczne poszerzenie diagnostyki majaczenia. W międzyczasie stan pacjenta uległ pogorszeniu, niepokój i splątanie uległy nasileniu i wymagał kilkukrotnej podaży diazepamu w celu kontroli pobudzenia.

Pacjenta skierowano do innego szpitala z Oddziałem Neurologii, gdzie wykonano punkcję lędźwiową, która wykazała umiarkowaną pleocytozę. Przyjęto na Oddział z podejrzeniem zapalenia mózgu, włączono empirycznie leczenie acyklowirem i poszerzono diagnostykę o MR mózgu, która wykazała obustronne zmiany w płatach skroniowych o charakterze zapalnym.

Pacjent został wypisany ze szpitala po kilku tygodniach w stanie ogólnym średnim – z utrzymującymi się zaburzeniami funkcji poznawczych i niezdolny do samodzielnego funkcjonowania.

Komentarz:

Wirusowe zapalenie mózgu to dość rzadka i często trudna diagnoza u pacjenta z zaburzeniami świadomości. Z drugiej strony jej rozpoznanie, przede wszystkim u starszych pacjentów może być trudne i często ostatecznie niepostawione. 

Wiąże się z dużą śmiertelnością i przewlekłą chorobowością. Rokowanie jest mocno powiązane z szybkim rozpoznaniem i prawidłowym leczeniem. 

Pacjent z infekcyjnym zapaleniem mózgu to osoba z dynamicznie narastającymi zaburzeniami świadomości. Może występować gorączka lub stan podgorączkowy i ból głowy, ale w przeciwieństwie do bakteryjnego ZOMR nie są to typowe objawy. Objawy oponowe również rzadko są dodatnie.

Natomiast bardzo częste są omamy – czyli żywe halucynacje wzrokowe i czuciowe. Z tego powodu często poszukuje się nieprawidłowo choroby psychicznej. Halucynacje wynikają z uszkodzonych przez zapalenie mózgu obszarów kory – płatów skroniowych. O rozróżnianiu organicznych od psychiatrycznych przyczyn psychozy pisaliśmy już w innym artykule.

Zagrażającymi życiu powikłaniami ZM są napady drgawkowe, niedrgawkowy stan padaczkowy i obrzęk mózgu.

Przyczyny zapalenia mózgu można podzielić na infekcyjne i autoimmunologiczne. 

Infekcyjne są bardziej dynamiczne, groźniejsze i wymagają bardziej agresywnego leczenia. Najbardziej istotne i najczęstsze, które udaje się nam wykryć to zakażenie wirusem opryszczki typ 1 (HSV 1), zakażenie wirusem ospy (VZV) oraz zakażenie cytomegalowirusem (CMV). Ważne jest to, że wszystkie te wirusy leczy się acyklowirem (chociaż w CMV preferowany jest gancyklowir). 

Inne infekcyjne przyczyny zapalenia mózgu to różne grupy wirusów trudne w identyfikacji mikrobiologicznej (enterowirusy, arbowirusy), zakażenia pasożytnicze albo HIV.

Bakteryjne infekcje powodują raczej ZOMR lub ropnie mózgu – klasyfikują się w innych jednostkach chorobowych, chociaż trzeba je zawsze rozważyć w przypadku pleocytozy w płynie mózgowo-rdzeniowym.

Przyczyny autoimmunologiczne w około 50% przypadków wynikają z obecności guza litego w organizmie. Mogą być także wywoływane przez choroby autoimmunologiczne, jak np. toczeń układowy. Dość sugestywne dla autoimmunologicznych zapaleń mózgu jest stopniowe pogarszanie się funkcji poznawczych – zwykle przez kilka tygodni.

ZM należy je rozważyć u każdego pacjenta z zaburzeniami świadomości, przede wszystkim kiedy nie występuje żadna ewidentna przyczyna (np. hiponatremia, zmiana ogniskowa OUN, zatrucie itd.).

W celu diagnozy wskazana jest punkcja lędźwiowa – zaburzenia świadomości lub omamy z towarzyszącą pleocytozą w płynie mózgowym potwierdzają rozpoznanie. Dokładna ocena przyczyny ZM nie jest możliwa w SOR, stawia się ją na podstawie obrazu MR, EEG oraz wyniku badań mikrobiologicznych i immunochemicznych płynu mózgowo-rdzeniowego.

Punkcja lędźwiowa jest badaniem, które stosujemy w diagnostyce SOR-owskiej zdecydowanie zbyt rzadko. Powinna być rutynowa przy braku bezwzględnych1. Obecność masy wewnątrzczaszkowej w KT
2. Obecność infekcji w okolicy nakłucia
3. Względnym przeciwwskazaniem są zaburzenie krzepnięcia krwi.

W przypadku braku możliwości wykonania KT głowy przed punkcją lędźwiową - postępowanie jest bardziej skomplikowane.
przeciwwskazań u każdego pacjenta z niejasnymi zaburzeniami świadomości albo ostrym początkiem psychozy. Podobne agresywne postępowanie zaleca się u pacjenta z ostrym bólem głowy w celu wykluczenia SAH.

Rzadkość wykonywania tej procedury wynika z faktu, iż przyjęło się, że pacjent po punkcji lędźwiowej powinien zostać przyjęty na Oddział Neurologii. Nie ma tutaj żadnego uzasadnienia: jeśli pacjent nie ma stwierdzonej żadnej groźnej przyczyny i jego stan ogólny jest dobry, to po punkcji lędźwiowej może iść do domu. Taka praktyka jest rutynowa w krajach zachodnich, punkcję lędźwiową wykonuje się także w ramach planowej diagnostyki w Poradni Neurologicznej. 

Najczęstsze i dokuczliwe powikłanie – popunkcyjne bóle głowy nie jest związane z postępowaniem z pacjentem bezpośrednio po punkcji (np. z tym, że długo leży), jedyny czynnik, na jaki mamy wpływ, to wybór cienkiej igły do wykonania zabiegu. Samo powikłanie choć uciążliwe – nie jest groźne i ustępuje samoistnie.

KT głowy jest zwykle stosowane przed wykonaniem punkcji lędźwiowej. Wykonuje się je zwykle w celu wykluczenia patologii ogniskowych powodujących zaburzenia świadomości albo obrzęku mózgu. 

Nie jest to bezwzględnie konieczne, ale jeśli w szpitalu nie mamy dostępnego KT lista przeciwwskazań- głębokie zaburzenia świadomości
- immunosupresja
- wiek powyżej 60 lat
- ogniskowe objawy neurologiczne
- niedawne drgawki
do punkcji lędźwiowej jest dość długa. 

W takiej sytuacji należy włączyć leczenie empirycznie przed wynikiem badania PMR.

Badania laboratoryjne, przede wszystkim prawidłowe CRP, nie powinny nas skłaniać od odstąpienia od punkcji lędźwiowej – w pierwszym, ostrym okresie choroby może być ujemne zarówno w zapaleniach opon mózgowych, jak i w bakteryjnym ZOMR. Natomiast badanie krwi może być przydatne, jeśli podejrzewamy alternatywną diagnozę – np. hiponatremię, hiperkalcemię albo przełom tarczycowy. 

Prokalcytonina wzrasta dynamiczniej w bakteryjnych zapaleniach mózgu niż CRP. Jeśli nie potrafimy wykonać punkcji lędźwiowej – można to wykorzystać np. w celu przekonania konsultanta, aby to zrobił. Natomiast powiązanie wysokich wartości prokalcytoniny z infekcjami wirusowymi nie jest tak wyraźne. 

Badaniem, które rutynowo należy wykonać u pacjenta z zapaleniem mózgu, są przeciwciała przeciwko HIV i kile.

Leczenie zapalenia mózgu składa się z 4 elementów:

  1. Stabilizacji w zakresie ABC. Ok. 25% pacjentów jest w krytycznym stanie i wymaga opieki w ramach OIT, często ze wsparciem respiratora i wlewami katecholamin.
  2. Włączeniu leczenia lekami przeciwwirusowymi – Acyklowir 10 mg/kg 3x na dzień. Opóźnienie leczenia wiąże się mocno ze zwiększeniem śmiertelności i przewlekłej chorobowości. 

W przypadku autoimmunologicznego zapalenia mózgu stosuje się immunosupresję sterydami, plazmaferezę oraz usunięcie guza. Zwykle natomiast diagnoza postawiona jest później i pacjent i tak otrzymuje początkowo leczenie acyklowirem.

W przypadku wątpliwości, czy infekcja nie jest w rzeczywistości bakteryjnym zapaleniem opon mózgowych – włącza się antybiotykoterapię.

  1. Leczenie przeciwobrzękowe mózgu – zwykle lekiem z wyboru jest ciężka sól 3%. Przeciwwskazaniem jest hiponatremia – wówczas stosuje się raczej mannitol.
  2. Leczenie przeciwdrgawkowe – drgawki często komplikują ZM i wiążą się ze zwiększoną śmiertelnością. Do kontroli doraźnie stosuje się benzodiazepiny, w profilaktyce raczej kwas walproinowy lub fenytoinę. 

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6303463/

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4121461/

Zapamiętaj na Twój Dyżur:

  1. U pacjenta z majaczeniem, przede wszystkim o szybkim czasie narastania – rozważ neuroinfekcję jako przyczynę 
  2. Punkcja lędźwiowa to badanie bezpieczne, którego robimy za mało. Pacjent po nakłuciu nie musi być hospitalizowany. 
  3. Zapalenie mózgu to trudna diagnoza z dużą śmiertelnością i przewlekłą chorobowością. Wymaga specyficznego leczenia, więc jej przeoczenie wiąże się z poważnymi implikacjami zarówno zdrowotnymi jak i prawnymi.

Wpis nie jest obowiązującym standardem naukowym. Został stworzony w oparciu o doświadczenia lekarzy praktyków, piśmiennictwo i wymianę poglądów.