Zapalenie mózgu

Przez Maurycy Biernat•5 lipca 2023•

Skopiuj link Skopiowano!

Pacjent lat 50 został przywieziony przez żonę z powodu zaburzeń zachowania.
Wieczorem poprzedniego dnia wrócił późno z pracy i położył się do łóżka w ubraniu. Rano żona miała trudności z jego wybudzeniem. Zauważyła, że oddał mocz w łóżku. Zaniepokoiły ją także zachowanie i mowa pacjenta – nie potrafił się przebrać, umyć. Odganiał sprzed twarzy nieistniejące owady i intensywnie drapał się po ciele. Zdania były nieskładne i bełkotliwe. Żona musiała wielokrotnie tłumaczyć pacjentowi, że jest w domu, bo bardzo szybko zapominał i pytał się jej ponownie, co się dzieje.

Parametry krytyczne: HR 90/min. BP 170/80. RR 15/min. Sat 96%. Temp. 37.0C. Glikemia z palca 180 mg/dL.

W badaniu przedmiotowym: chory był przytomny, ale na pytania odpowiadał nielogicznie. Nie potrafił powiedzieć, gdzie jest i jaki jest dzień. Nie potrafił podać swojej daty urodzenia, tylko imię i nazwisko. Okresowo stawał się pobudzony, wstając i próbując wyciągnąć sobie wenflon, wykazywał wówczas objawy psychotyczne – widział latające owady, krzyczał, że pokój się pali.
Nie miał niedowładów ani objawów oponowych. Badanie przedmiotowe internistyczne nie wykazało odchyleń.

Zlecono badania laboratoryjne (podstawowe, CRP i alkohol) oraz TK głowy. Wyniki wszystkich okazały się prawidłowe, więc skierowano pacjenta na Oddział Psychiatrii w związku ze zgłaszanymi objawami psychotycznymi.
Pacjent wrócił po około 4 godzinach z konsultacji psychiatrycznej – konsultant stwierdził brak choroby psychicznej i konieczne poszerzenie diagnostyki majaczenia. Ostatecznie zdecydowano się na punkcję lędźwiową, która wykazała umiarkowaną pleocytozę.

Włączono empirycznie leczenie acyklowirem i przyjęto chorego na Oddział Neurologii z podejrzeniem zapalenia mózgu, gdzie poszerzono diagnostykę o MR mózgu, która wykazała obustronne zmiany w płatach skroniowych o charakterze zapalnym.

Wirusowe zapalenie mózgu to dość rzadka i często trudna diagnoza u pacjenta z zaburzeniami świadomości.

Może wiązać się z dużą śmiertelnością w zależności od wieku i etiologii (nawet do 70% w infekcji spowodowanej wirusem HSV). Szybkie postawienie diagnozy i włączenie leczenie może znacząco zredukować śmiertelność.
Pacjent z infekcyjnym zapaleniem mózgu to osoba z dynamicznie narastającymi zaburzeniami świadomości, które są podstawowym objawem. Może występować gorączka lub stan podgorączkowy i ból głowy, ale w przeciwieństwie do bakteryjnego ZOMR nie są to typowe objawy. Objawy oponowe również rzadko są dodatnie.
Częste są omamy – czyli żywe halucynacje wzrokowe i czuciowe. Z tego powodu często poszukuje się nieprawidłowo choroby psychicznej. Halucynacje wynikają z uszkodzonych przez zapalenie mózgu obszarów kory.
Już na początku zajmowania się pacjentem możemy zetknąc się na groźne powikłania zapalenia mózgu – napady drgawkowe, niedrgawkowy stan padaczkowy i obrzęk mózgu, które występują dość często.

Przyczyny występowania zapalenia mózgu

Najczęstsze przyczyny zapalenia mózgu można podzielić na infekcyjne i autoimmunologiczne.
Infekcyjne są bardziej dynamiczne, groźniejsze i wymagają agresywnego leczenia. Najbardziej istotne i najczęstsze, które udaje się nam wykryć to zakażenie wirusem opryszczki typ 1 (HSV 1), zakażenie wirusem ospy (VZV) oraz zakażenie cytomegalowirusem (CMV). Ważne jest to, że wszystkie te wirusy leczy się acyklowirem (chociaż w CMV preferowany jest gancyklowir).
Inne infekcyjne przyczyny zapalenia mózgu to różne grupy wirusów trudne w identyfikacji mikrobiologicznej (enterowirusy, arbowirusy), zakażenia pasożytnicze albo HIV.
Bakteryjne infekcje powodują raczej ZOMR lub ropnie mózgu. Jednak rozróznienie pomiędzy infekcją bakteryjną OUN, a wirusową na podstawie obrazu kliniczne, punkcji i tomografii jest często niemożliwe. Infekcję bakteryjną należy zawsze rozważyć w przypadku pleocytozy w płynie mózgowo-rdzeniowym. Dlatego też często empirycznie włącza się od razu leczenie zarówno przeciwbakteryjne, jak i przeciwwirusowe.
Przyczyny infekcyjne, to oczywiście nie wszystko. Należy pamiętać także o przyczynach autoimmunologicznych, które bywają jeszcze trudniejsze do zdiagnozowania. Dość sugestywne dla autoimmunologicznych zapaleń mózgu jest stopniowe pogarszanie się funkcji poznawczych – zwykle przez kilka tygodni.Przyczyny autoimmunologiczne nierzadko związane są z obecności guza litego w organizmie.

Postępowanie w przypadku pacjenta z zapaleniem mózgu

ZM należy rozważyć u każdego pacjenta z zaburzeniami świadomości, gdy nie występuje żadna inna ewidentna przyczyna (np. hiponatremia, zmiana ogniskowa OUN, zatrucie itd.). Niestety zapalenie mózgu nie daje czysto specyficznych objawów, dlatego do rozpoznania choroby musimy ocenić cały obraz kliniczny plus wykonać punkcję lędźwiową.
Punkcja lędźwiowa jest konieczna – zaburzenia świadomości lub omamy z towarzyszącą pleocytozą w płynie mózgowym potwierdzają rozpoznanie.
W naszej ocenie punkcja lędźwiowa jest badaniem, które stosujemy we wstępnej diagnostyce zbyt rzadko. Czasami wynika to z braku umiejętności lekarza prowadzącego (konieczność wezwania konsultanta), a czasem z niechęci do wykonania inwazyjnej i skomplikowanej procedury.
My punkcję lędźwiową wykonujemy dość często. Gdy badania obrazowe i laboratoryjne nie wyjaśniły nam przyczyn nieprawidłowego funkjonowania OUN u pacjenta, punkcja jest naturalnym kolejnym krokiem. Wykonujemy ją często także do wykluczania SAH. Po punkcji pacjenci nie będą musieli być przyjęci do szpitala (a z takimi przekonaniami się spotykaliśmy), nie muszą także wiele godzin leżeć płasko, aby nie mieć powikłań. Sama procedura jest prostsza i bezpieczniejsza niż się często wydaje i powinna być rutynowo wykonywana, gdy są do niej wskazania,
Badania laboratoryjne wykonujemy głównie celem diagnostyki różnicowej. Należy pamiętać, że prawidłowe wyniki badań, przede wszystkim prawidłowe CRP, nie powinny nas skłaniać od odstąpienia od punkcji lędźwiowej. CRP może być ujemne zarówno w zapaleniach opon mózgowych, jak i w bakteryjnym ZOMR i prawidłowy poziom nie wyklucza tych rozpoznań.

Leczenie zapalenia mózgu

Leczenie zapalenia mózgu składa się z 4 elementów:
Stabilizacji w zakresie ABC. Ok. 25% pacjentów jest w krytycznym stanie i wymaga opieki w ramach OIT,
Włączeniu leczenia lekami przeciwwirusowymi – Acyklowir 10 mg/kg 3x na dzień. Opóźnienie leczenia wiąże się mocno ze zwiększeniem śmiertelności i przewlekłej chorobowości.
Często na początku postępowania nie ma pewności, jaki czynnik wywołał zapalenie OUN i zwykle jednocześnie włącza się antybiotyki i sterydy.
Leczenie przeciwobrzękowe mózgu – stosuje się sterydy, a do pilnego leczenie przeciwobrzekowego lekiem z wyboru jest ciężka sól 3%. Przeciwwskazaniem jest hipernatremia – wówczas stosuje się raczej mannitol.
Leczenie przeciwdrgawkowe – drgawki często komplikują ZM i wiążą się ze zwiększoną śmiertelnością. Do kontroli doraźnie stosuje się benzodiazepiny, w profilaktyce raczej kwas walproinowy lub fenytoinę.

W przypadku autoimmunologicznego zapalenia mózgu stosuje się immunosupresję sterydami, plazmaferezę oraz usunięcie guza. Zwykle natomiast diagnoza postawiona jest później i pacjent i tak otrzymuje początkowo leczenie acyklowirem.

Zapamiętaj na Twój Dyżur:

1. U pacjenta z majaczeniem, przede wszystkim o szybkim czasie narastania – rozważ neuroinfekcję jako przyczynę
2. Punkcja lędźwiowa to badanie bezpieczne, którego robimy za mało.
3. Pacjent po nakłuciu nie musi być hospitalizowany.
4. Zapalenie mózgu to trudna diagnoza z dużą śmiertelnością i przewlekłą chorobowością. Wymaga specyficznego leczenia, więc jej przeoczenie wiąże się z poważnymi implikacjami zarówno zdrowotnymi jak i prawnymi.

Źródła:

1. Ellul M, Solomon T. Acute encephalitis – diagnosis and management. Clin Med (Lond). 2018 Mar;18(2):155-159. doi: 10.7861/clinmedicine.18-2-155. PMID: 29626021; PMCID: PMC6303463.
2. Venkatesan A, Geocadin RG. Diagnosis and management of acute encephalitis: A practical approach. Neurol Clin Pract. 2014 Jun;4(3):206-215. doi: 10.1212/CPJ.0000000000000036. PMID: 25110619; PMCID: PMC4121461.
3. Viral Encephalitis – StatPearls – NCBI Bookshelf
4. Hansen MA, Samannodi MS, Hasbun R. Predicting Inpatient Mortality Among Encephalitis Patients: A Novel Admission Risk Score. Open Forum Infect Dis. 2020 Oct 7;7(11):ofaa471. doi: 10.1093/ofid/ofaa471. PMID: 33204757; PMCID: PMC7651585.