Zapobieganie delirium

Mężczyzna lat 80 został przywieziony do SOR z powodu złamania biodra lewego. 

Najprawdopodobniej dzień wcześniej przewrócił się w godzinach popołudniowych, znalazł go syn, który przyjeżdżał raz na kilka dni z zakupami i pomóc przy mieszkaniu.

W wywiadzie: cukrzyca, nadciśnienie tętnicze, choroba niedokrwienna serca. Przed urazem funkcjonował w wysokim stopniu samodzielnie – mieszkał sam, kilka razy w tygodniu wychodził do kościoła i na spacer. Chodził samodzielnie z niewielką pomocą laski.

Parametry krytyczne: BP 170/70. HR 100/min. Temp. 37C. Glikemia 190 mg/dL, w EKG rytm zatokowy, bez cech niedokrwienia.

W badaniu przedmiotowym pacjent miał wysuszone śluzówki i niewielkie zaczerwienienie w okolicy biodra prawego od przedłużonego leżenia na boku.

W badaniu urazowym u pacjenta stwierdzono typowe objawy złamania proksymalnego kości udowej lewej – skrócenie, rotację. Poza tym nie było widać żadnych innych zmian urazowych.

Natomiast niepokojący był stan psychiczny pacjenta – nie potrafił powiedzieć co się stało. Na pytania odpowiadał bardzo powoli, nie potrafił powiedzieć gdzie się znajduje i jaki jest rok. Syn, który znalazł ojca i potem przyszedł na SOR powiedział, że ojciec myli go z jego bratem, który wyjechał do innego miasta i nie był w domu przez prawie rok. Powiedział też, że ojciec wypowiada “bezsensowne treści” – mówi mu, że “trzeba umyć garaż”, “że czekają na niego w pracy” a okresowo po prostu mamrocze niezrozumiałe słowa.

W związku z obrazem klinicznym u pacjenta poszerzono diagnostykę poza RTG miednicy (które wykazało oczywiście złamanie szyjki kości udowej) o KT głowy i badania laboratoryjne. 

KT głowy opisano jako z niewielkimi zanikami korowymi, adekwatne do wieku. W badaniach laboratoryjnych stwierdzono niewielką hiponatremię (129mmEq), podwyższoną kreatyninę (1,4) oraz niewielki wzrost CRP do 30.

Ustalono przyjęcie pacjenta na Oddział Ortopedii do wykonania zabiegu operacyjnego za 2 dni. W związku z unieruchomieniem zadecydowano o założeniu cewnika do pęcherza, natomiast po tym zabiegu pacjent stał się niespokojny i zaczął krzyczeć. Wyrwał sobie wenflon i zaczął szarpać cewnik. Założono kolejne wkłucie i podano benzodiazepiny. 

Pacjent został przyjęty na Oddział Ortopedii, gdzie z powodu pobudzenia powtarzano dawki benzdodiazepin i zastosowano okresowo unieruchomienie pasami.

Pacjent został zoperowany i wypisany do domu. Po pobycie niestety nie mógł już funkcjonować sam i zamieszkał z synem. Nie wychodził już z domu, z pomocą drugiej osoby był doprowadzany do łazienki. Rok później dostał zapalenia płuc i zmarł.

Komentarz:

  1. Majaczenie występuje u 10% starszych pacjentów w SOR i nawet 50 % pacjentów geriatrycznych przyjmowanych do szpitala. W 75% nie zostaje rozpoznane w SORze.

Wiąże się ze zwiększoną śmiertelnością i długością hospitalizacji, ale co najważniejsze z trwałymi utratami funkcji poznawczych u pacjentów po wypisaniu do domu.

Najczęściej widać to w sytuacji, gdy 80 letnia starsza osoba mieszkająca sama zostaje przyjęta do szpitala z zapaleniem płuc/ZUM/udarem mózgu – a następnie po 2 tygodniach wypisana leżąca, robiąca kupę pod siebie i z odleżynami.

Możemy często tego uniknąć – jest o co walczyć.

  1. Przyczyny majaczenia są bardzo liczne. U pacjentów geriatrycznych może je spowodować praktycznie każda choroba.  Często termin “majaczenie” błędnie kojarzony jest tylko z majaczeniem w przebiegu alkoholowego zespołu abstynencyjnego. Natomiast najwięcej pacjentów majaczących to pacjenci w podeszłym wieku z infekcjami, urazami, udarami i powikłaniami polekowymi.

Dla usystematyzowanej diagnostyki warto posłużyć się akronimem “I WATCH DEATH”, który uwzględnia większość przyczyn splątania u pacjenta.

Obecnie zaleca się rutynowy krótki screening pacjentów geriatrycznych przyjmowanych w SOR w celu wykrycia majaczenia na wczesnym etapie.

Dlaczego rozpoznajemy tylko 25% przypadków majaczenia w SOR?

W większości kojarzymy majaczenie z pobudzonym pacjentem wyszarpującym sobie wenflony i cewnik. Jest to tzw majaczenie hiperaktywne, natomiast jest to mniejszość pacjentów.

3/4 pacjentów ma majaczenie hipoaktywne – czyli “leży w swoim świecie”, nie chodzi i nie rusza się. Mówi mało, a kiedy już mówi to bełkocze albo wypowiada nielogiczne zdania. Część pacjentów ma majaczenie mieszane – czasem jest pobudzona, a czasem nadmiernie senna.

Często mylimy również majaczenie z otępieniem. 

Otępienie to przewlekła choroba mózgu związana ze stopniowym zanikiem funkcji poznawczych. Natomiast majaczenie jest ostrym stanem, który rozwija się w ciągu kilku dni – godzin i zwykle związanym czynnikiem zewnętrznym, który wtórnie powoduje dysfunkcję mózgu.

Natomiast warto zaznaczyć, że otępienie jest bardzo częstym czynnikiem ryzyka splatania. Pacjent z zaburzonymi funkcjami poznawczymi w przebiegu otępienia nie jest w stanie zrozumieć co się dzieje wokół niego, kiedy znajduje się w nietypowym dla niego środowisku jakim jest szpital.

Otępienie i majaczenie można rozumieć jako przewlekłą i ostrą niewydolność mózgu analogicznie do przewlekłej i ostrej niewydolności nerek. Pacjent ze zdrowymi nerkami, kiedy kiedy jest narażony na czynnik nefrotoksyczny ma zwykle duży zapas, żeby skompensować uszkodzenie. Z drugiej strony osoba z przewlekłą niewydolnością nerek może łatwo rozwinąć ostrą niewydolność nerek nawet przy stosunkowo niewielkim czynniku sprawczym. 

Przykładowo: jeśli do szpitala dostaje się młoda osoba ze złamanym udem i leży w łóżku – wie, że jest w szpitalu, rozumie podejmowane wobec niej działania i jak na nie reagować. Rozumie, że musi leżeć w łóżku, rozumie, że ma założony cewnik i pęcherz się opróżnia. 

Jeśli natomiast do szpitala przyjęta jest osoba z zespołem otępiennym – nie rozumie, że jest w szpitalu, bo za każdym razem zapomina o tym. Nie rozumie środowiska, nie wie dlaczego jest splątana wenflonami albo kablami do monitorowania EKG, dlaczego nie może wstać z łóżka i pójść do łazienki. 

  1. I najważniejsze, jakie leczenie zastosować?

Leczenie majaczenia jest oparte przede wszystkim na przywróceniu pacjentowi kontaktu z normalnością. Trzeba pomóc mu komunikować się ze środowiskiem i stworzyć wokół niego takie, które rozumie i zna. Czyli:

– pacjent powinien przebywać jak najwięcej z rodziną, która z nim rozmawia. Zamiast trzymać rodzinę na korytarzu – najlepiej ją do takiego pacjenta wpuścić i powiedzieć, że mają z nim jak najwięcej rozmawiać i absorbować jego uwagę.

– oddać mu jego okulary i aparat słuchowy

– pozwolić rodzinie dać mu coś do zjedzenia i do wypicia (o ile nie ma przeciwwskazań typu zabieg albo zaburzenia połykania). Jeśli pacjent ma mieć operację za 2 dni, to dlaczego ma pościć przez cały ten czas? 

– zwracać się do niego po imieniu

– pomóc mu wyjść do łazienki

– trzeba rozmawiać z nim spokojnie, bez agresji i wyjaśniać sytuację

– leczyć ból skutecznie

Należy unikać:

– głośnego pomieszczenia, oślepiającego światła

– unieruchomienia pacjenta do łóżka przede wszystkim narzędziami medycznymi – cewnikiem, kroplówką, elektrodami do monitorowania. Pacjent powinien mieć zachowaną swobodę ruchów, jeśli to możliwe przejścia się z rodziną po korytarzu. 

– cewnikowania u mężczyzn należy w ogóle unikać jeśli to możliwe. Jest bardzo bolesne i często powoduje zdekompensowanie się stanu pacjenta. Poszerzona cewka moczowa powoduje uczucie parcia na mocz, które jest bardzo intensywne i którego nie da się wyjaśnić splątanemu pacjentowi. 

– jeśli pacjent po cewnikowaniu staje się pobudzony i wyszarpuje sobie cewnik – należy cewnik jak najszybciej wyjąć.

– dramatem są sytuacje, kiedy lekarzom albo pielęgniarkom zdarza się krzyczeć na splątanego pacjenta, że wyrwał sobie cewnik albo wenflon – to tak jakby krzyczeć na roczne dziecko, że nie umie zrobić siku do nocnika. Mało który pacjent robi to świadomie i celowo, są to typowe objawy uszkodzenia mózgu.

Leczenie farmakologiczne jest często niepotrzebne, ale należy unikać podawania benzodiazepin – poza przypadkami wymagającymi pilnej sedacji. 

Jeśli jesteśmy świadkami rozwijającego się majaczenia hiperaktywnego najlepszym lekiem jest kwetiapina (Ketrel) lub haloperidol. Nie jest jasne, czy należy stosować te leki u pacjentów z majaczeniem hipoaktywnym. 

Zapamiętaj na Twój Dyżur:

  1. Majaczenie jest częste, występuje u 50% pacjentów geriatrycznych, których przyjmujemy z SOR na Oddział Szpitalny. 
  2. Majaczenie to stan ostry, którego nie można mylić z otępieniem. Otępienie rozwija się latami.
  3. Profilaktyka i leczenie majaczenia polega na zapewnieniu pacjentowi prawidłowych bodźców środowiskowych:
  • kontaktu z rodziną
  • leczenia bólu
  • możliwości chodzenia, spełnienia potrzeb fizjologicznych
  • zwracania się do pacjentów po imieniu, spokojnej i wyrozumiałej rozmowy
  • cichego i przyciemnionego pomieszczenia. 
  • unikania unieruchomienia – zarówno pasami jak i sprzętem medycznym
  1. W przypadku majaczenia hiperaktywnego – u pacjentów geriatrycznych lekiem z wyboru są raczej neuroleptyki, niż benzodiazepiny. 

Wpis nie jest obowiązującym standardem naukowym. Został stworzony w oparciu o doświadczenia lekarzy praktyków, piśmiennictwo i wymianę poglądów.