70-letnia kobieta zgłosiła się na SOR z powodu silnego bólu brzucha, który pojawił się 1,5 godziny wcześniej. Lekarz zbadał pacjentkę i zanotował: „Brzuch miękki, bez obrony mięśniowej, bez objawów otrzewnowych, palpacja niebolesna, objawy Goldflamma i Chełmońskiego nieobecne. W ultrasonografii przyłóżkowej pęcherzyk żółciowy cienkościenny, bez złogów, UKM nerek bez zastoju, aorta nieposzerzona, bez wolnego płynu w jamie otrzewnej”.

Po podaniu kilku leków przeciwbólowych ból tylko częściowo ustąpił. Lekarz dodatkowo zlecił badania krwi, które wykazały jedynie niewielką leukocytozę, poza tym negatywne markery zapalne, prawidłowy jonogram i funkcja nerek.

A jednak chora nadal odczuwała silny ból, który sprawiał, że nie mogła leżeć w bezruchu na szpitalnym łóżku. Taki stan wymagał precyzyjnego wyjaśnienia i przywodził na myśl ostre zaburzenia naczyniowe.

W kolejnym kroku wykonano tomografię brzucha bez kontrastu oraz z kontrastem w fazie tętniczej i żylnej. Celowano przede wszystkim w niedokrwienie jelit i ten trop był słuszny – w TK zamknięta tętnica krezkowa górna!

Ostre niedokrwienie jelit (AMI – Acute Mesenteric Ischemia)

Ostre niedokrwienie jelit to podstępna choroba, która nie daje specyficznych objawów. Pacjent zgłasza się z silnym bólem brzucha, którego nie potrafi opisać ani dobrze zlokalizować, a sam ból nie reaguje na leki przeciwbólowe. Jest to choroba o złym rokowaniu, a szanse na przeżycie są tym mniejsze, im więcej czasu minie do wdrożenia leczenia.

Do ostrego niedokrwienia może dojść na drodze kilku mechanizmów:

• okluzji materiałem zatorowym (najczęściej pochodzącym z serca),
• okluzji miejscowym wykrzepnięciem naczynia (najczęściej to powikłanie lokalnej miażdżycy, rzadziej rozwarstwienia aorty i tętnicy krezkowej),
• zakrzepicy naczyń żylnych,
• nieokluzyjnego niedokrwienia na skutek spadku perfuzji – występuje w sytuacji:
  • wtórnie do wstrząsu i niskiego rzutu serca – są to chorzy, u których w obrazie klinicznym dominuje obraz wstrząsu i choroby, która do niego doprowadziła, a leczeniem podstawowym jest leczenie wstrząsu,
  • nadmiernego skurczu naczyń trzewnych np. na skutek przyjmowania kokainy lub wlewu katecholamin.

Zgłoszenia się pacjentów do lekarza z powodu niedokrwienia jelit w naszej obserwacji dotyczą przede wszystkim sytuacji okluzji naczyń i tym poświęcimy przede wszystkim ten artykuł.

Objawy

Podstawowym objawem jest bardzo silny ból brzucha. Zwykle słabo zlokalizowany i bez specyficznych odchyleń. Stosunkowo często występują także wymioty.

Badanie przedmiotowe na początku trwania objawów nie wnosi istotnych odchyleń.

Brzuch w badaniu jest miękki, a palpacja może nie mieć wpływu na ból. Nie znajdziemy także obrony mięśniowej ani objawów otrzewnowych takich jak objaw Blumberga. W pierwszych godzinach od początku choroby, gdy pacjent ma największe szanse na skuteczne leczenie, badanie przedmiotowe często nie ujawnia odchyleń. Niestety żadne elementy badania przedmiotowego w początkowym okresie objawów nie są dość czułe i swoiste, by naprowadzić nas na niedokrwienie jelita.

Im dłużej trwa niedokrwienie, tym większe uszkodzenie ściany jelita, co w konsekwencji prowadzi do rozwoju zapalnego i pojawienia się kolejnych objawów – zapalenia otrzewnej, obrony mięśniowej, braku perystaltyki, niedrożności porażennej, hipotensji i wstrząsu.

Kiedy podejrzewać ostre niedokrwienie jelit?

Zator krezki to typowa choroba z gatunku Pain-Out-Of-Proportion, w której silny ból nie koreluje z brakiem obiektywnych odchyleń w badaniu przedmiotowym.

Nasza rada – myśl czynnikami ryzyka! Jeśli pacjent zgłasza się z silnym rozlanym bólem brzucha i jest w grupie ryzyka, koniecznie przeprowadź odpowiednią diagnostykę.

Czynniki ryzyka, o które musisz spytać, to:

• Migotanie przedsionków. Zwłaszcza gdy nieleczone lub gdy pacjent przyjmuje niewłaściwą dawkę leków przeciwkrzepliwych. Warto wypytać pacjenta wprost o zaburzenia rytmu, ale nie należy zapomnieć o wykonaniu EKG podczas badania.
• Choroby przewlekłe – interesuje nas nadciśnienie, miażdżyca, niewydolność serca, cukrzyca. Warte uwagi są także wszelkie nadkrzepliwości jak czerwienica czy mutacja V Leiden.
• Wiek – zator krezki przytrafia się głównie pacjentom po 65 r.ż., u młodszych pacjentów to wielka rzadkość.
• Narkotyki – część narkotyków (np. amfetamina i kokaina) może prowadzić do skurczu naczyń jelit i może doprowadzić do ich niedokrwienia.

Diagnostyka

Badania laboratoryjne mają ograniczoną przydatność w stawianiu diagnozy niedokrwienia jelit.

Pacjenci mogą mieć podwyższone stężenie d-dimerów, mleczanów, amylazy i dehydrogenazy mleczanowej. Są to odchylenia, które mogą wystąpić w niedokrwieniu jelit, jednak nie mają wystarczającej czułości do wykluczania choroby ani swoistości do jej potwierdzania.

Rutynowo oznaczamy morfologię, krzepnięcie, kreatyninę z elektrolitami, CRP, lipazę i grupę krwi. Badania te pozwalają na ocenę bieżącego stanu chorego, diagnostykę różnicową i przygotowanie pod ewentualną operację. Jednak w pierwszych godzinach choroby mogą być bez istotnych odchyleń.

Zasadniczo każdy chory z ostrym i silnym bólem brzucha będzie wymagał odpowiedniej diagnostyki obrazowej i badania laboratoryjne, niezależnie od wyników, przy podejrzeniu niedokrwienia jelit nie odwodzą nas od obrazowania brzucha.

Jedynym badaniem, które potwierdzi lub wykluczy niedokrwienie, jest tomografia jamy brzusznej, najlepiej wykonana w fazie zarówno tętniczej, jak i żylnej, i to badanie musimy zlecić jak najszybciej. Tomografia pozwala zarówno na wykrycie lub wykluczenie niedokrwienia, jak i na różnicową diagnostykę jamy brzusznej.

Co z USG? My przyłóżkowe USG robimy właściwie w każdym bólu brzucha, by przeprowadzać diagnostykę różnicową, jednak nie pozwala to zdiagnozować zatoru. Natomiast kierowanie takiego pacjenta na USG brzucha do pracowni radiologicznej jest marnowaniem cennego czasu.

Diagnostyka różnicowa

Ponieważ ostre niedokrwienie jelit objawia się przede wszystkim silnym i niespecyficznym bólem brzucha, lista diagnoz, które mogą przebiegać podobnie, jest bardzo długa i obejmuje właściwie wszystkie ostre choroby brzuszne.

Z naszego doświadczenia, najbardziej przypominający obraz kliniczny cechuje rozwarstwienie aorty brzusznej, ostre zapalenie trzustki i perforacja przewodu pokarmowego. Wykluczenie niemal wszystkich ostrych stanów brzusznych daje nam tomografia komputerowa. Warto wspomnieć także o nietypowych chorobach powodujących ból brzucha, jak zawał serca.

Leczenie

Na etapie SOR postępowanie obejmuje:

• postawienie diagnozy,
• stabilizację,
• leczenie przeciwbólowe,
• heparynę,
• zorganizowanie przekazania na dalsze leczenie specjalistyczne.

Heparyna – po rozpoznaniu podajemy pacjentowi bolus heparyny niefrakcjonowanej 80 j/kg i kontynuujemy z wlewem ciągłym 18 j/kg/h. Dodatkowo leczymy ból i stabilizujemy stan ogólny, następnie możliwie szybko przekazujemy na dalsze leczenie zabiegowe.

W sytuacji okluzyjnego niedokrwienia idealnym postępowaniem jest leczenie wewnątrznaczyniowe – miejscowa tromboliza, trombektomia lub angioplastyka. Zarówno w okluzji, jak i w nadmiernym skurczu naczyń korzystna jest dotętnicza podaż papaweryny.

Kluczowy dla wdrożenia leczenia jest czas od początku objawów. Każda kolejna godzina niedokrwienia zwiększa uszkodzenie ściany jelita pogarszające rokowanie. Każde 6 godzin opóźnienia w diagnozie (rozumianej jako czas do wykonania angiografii tomografii komputerowej–CTA) podwaja śmiertelność pacjenta. W praktyce nie ma jednak wyznaczonej jasnej granicy czasu, po której możemy AMI leczyć. Czas do obumarcia jelita u pacjentów może się różnić, zależnie od ewentualnego zachowanego szczątkowego przepływu krwi lub krążenia obocznego. Jeśli skuteczna reperfuzja nie zostanie uzyskana odpowiednio wcześnie, dochodzi do martwicy jelita i pozostaje próba resekcji obumarłej części.

Czy można po prostu każdemu zlecić tomografię?

Cała diagnostyka ostrego niedokrwienia jelit sprowadza się do wykonania tomografii brzucha. Tak naprawdę diagnostyka większości ostrych stanów jamy brzusznej opiera się na tomografii brzucha. TK z wysoką czułością i swoistością wyklucza, potwierdza i różnicuje kluczowe choroby powodujące ostry ból brzucha. Czy w takim razie możemy po prostu każdemu robić TK?

Nadal uważamy, że takie pójście na skróty nie jest najlepszą praktyką, choć TK brzucha stało się na świecie popularnym standardem w diagnostyce ostrodyżurowej. Jednak zlecenie dużej ilości tomografii brzucha w krótkim czasie szybko przeciąży każdą pracownię diagnostyki i nie otrzymamy opisów na czas. Także nieuzasadnione jest narażanie na promieniowanie pacjentów z niskim ryzykiem poważnych patologii.

Oceniając pacjenta czynnikami ryzyka i zawężając listę potencjalnych chorób, zmniejszamy liczbę wykonanych tomografii, ale także możemy wprost zwrócić uwagę radiologowi na to, czego konkretnie szukamy, a to nie tylko przyspiesza opis, ale także poprawia jego jakość.

Dlatego, choć warto robić tomografię brzucha wszędzie tam, gdzie groźne diagnozy są prawdopodobne, to nadal warto używać swojej klinicznej oceny do selekcji pacjentów, którzy wymagają zaawansowanej diagnostyki obrazowej.

Zapamiętaj na Twój Dyżur

1. Niedokrwienie jelit powoduje silny ból, lecz w badaniu przedmiotowym odchylenia mogą być niewielkie.
2. U pacjenta z silnym bólem brzucha sprawdź, czy jest w grupie ryzyka niedokrwienia jelit.
3. Badania laboratoryjne mogą mieć znaczenie pomocnicze, ale jedyne, co daje odpowiedź, to Tomografia Komputerowa.
4. Opóźnienie w postawieniu diagnozy zabija – śpiesz się!
5. Po postawieniu diagnozy skontaktuj się z oddziałem chirurgii naczyniowej i podaj heparynę.
6. Silny, ostry ból brzucha zwykle będzie wymagał diagnostyki obrazowej. Tomografia komputerowa brzucha to twoje najlepsze narzędzie na dyżurze. Użyj całego obrazu klinicznego i czynników ryzyka pacjenta, aby jak najlepiej zakwalifikować chorych do TK.
7. Na dyżurze pamiętać trzeba też o anginie brzusznej, czyli chronicznym niedokrwieniu jelit wynikającym najczęściej z miażdżycy tętnic. Patomechanizm jest bardzo podobny do dusznicy bolesnej. Pacjenci zazwyczaj odczuwają silne bóle brzucha krótko po posiłku, czyli w sytuacji, gdy zapotrzebowanie jelit na przepływ krwi jest większe, po czym ból ustępuje w kilka godzin. Brzuch, nawet w trakcie napadu bólu, jest miękki i bez patologicznych objawów. Taki pacjent również powinien mieć wykonaną angiografię naczyń brzusznych i powinien odwiedzić chirurga naczyniowego celem ustalenia dalszego leczenia, jednak w tym przypadku czasu na wdrożenie leczenia jest zwykle więcej.

 

Źródła:
Acute mesenteric ischemia: updated guidelines of the World Society of Emergency Surgery
Incidence and outcomes of acute mesenteric ischaemia: a systematic review and meta-analysis | BMJ Open
Incidence, diagnosis, management and outcome of acute mesenteric ischaemia: a prospective, multicentre observational study (AMESI Study) | Critical Care
Tricky acute mesenteric ischemia: what can we do? | Gastroenterology Report | Oxford Academic
Anticoagulation management and outcomes in critically ill patients with acute mesenteric ischemia: an international study – PubMed
Radiological diagnosis of acute mesenteric ischemia in adult patients: a systematic review and meta-analysis – PubMed
Diagnostic accuracy of multidetector CT in acute mesenteric ischemia: systematic review and meta-analysis – PubMed