85-letnia kobieta zgłosiła się na pomoc doraźną z powodu silnego bólu brzucha, który pojawił się 1,5 godziny wcześniej. Obecny tam lekarz zbadał pacjentkę i zanotował „Brzuch miękki, bez obrony mięśniowej, bez objawów otrzewnowych”.

Po podaniu leków przeciwbólowych ból częściowo ustąpił, a pacjentka została wypisana do domu z podejrzeniem zapalenia żołądka, receptą na pantoprazol i poleceniem kontroli u lekarza rodzinnego w razie nawrotu objawów.

Następnego dnia pacjentka zgłosiła się na SOR, podając dalsze silne dolegliwości bólowe. Tym razem brzuch był tkliwy i napięty, a zbadana perystaltyka nie była słyszalna. Pacjentka przyznała, że choruje na napadowe migotanie przedsionków i miesiąc temu była hospitalizowana z powodu udaru niedokrwiennego. Przy wypisie otrzymała receptę na heparyny celem terapii pomostowej przed ustawieniem odpowiedniej dawki acenokumarolu, jednak nigdy go nie kupiła.

Podejrzewając zawał jelita, zleciliśmy tomografię brzucha, która uwidoczniła proksymalną zatorowość tętnicy krezkowej górnej.

Niestety minęło dużo czasu od początku objawów, co uniemożliwiało leczenie przyczynowe. Pacjentka zmarła na oddziale chirurgii.

Komentarz

Zator krezki to podstępna choroba, która nie daje specyficznych objawów. Pacjent zgłasza się z silnym bólem brzucha, którego nie potrafi opisać ani dobrze zlokalizować.

Na początku trwania objawów brzuch w badaniu jest miękki, a palpacja może nie mieć wpływu na ból. Nie znajdziemy także obrony mięśniowej ani objawów otrzewnowych takich jak objaw Blumberga – te objawy pojawią się później i świadczą o tym, że doszło już do martwicy jelita i leczenie przyczynowe jest niemożliwe. Pomocne może być stwierdzenie braku perystaltyki, jednak pacjent może mieć zachowaną perystaltykę w tej części jelita, która nie jest niedokrwiona. U części pacjentów po około 6-10 h może wystąpić okres bezbólowy, który wynika z uszkodzenia receptorów w ścianie jelita. Ból nawraca, gdy dojdzie do zapalenia otrzewnej.

Jak w takim razie poradzić sobie z rozpoznaniem zatoru krezki?

Nasza rada – myśl czynnikami ryzyka! Jeśli pacjent zgłasza się z silnym rozlanym bólem brzucha i jest w grupie ryzyka, koniecznie przeprowadź odpowiednią diagnostykę.

Czynniki ryzyka, o które musisz spytać, to:

1. Migotanie przedsionków. Najważniejszy czynnik ryzyka. Zwłaszcza gdy nieleczone lub gdy pacjent przyjmuje niewłaściwą dawkę leków przeciwkrzepliwych. Warto wypytać pacjenta wprost o zaburzenia rytmu, ale nie należy zapomnieć o wykonaniu EKG podczas badania.
2. Epizody zakrzepowo-zatorowe w przeszłości. Pytamy o udary niedokrwienne, ostre niedokrwienia kończyn i innych narządów (tak jak ostre niedokrwienie nerki opisywane przez nas wcześniej).
3. Choroby przewlekłe – interesuje nas nadciśnienie, miażdżyca, niewydolność serca, cukrzyca. Warte uwagi są także wszelkie nadkrzepliwości jak czerwienica czy mutacja V Leiden.
4. Wiek – zator krezki przytrafia się głównie pacjentom po 65 rż, u młodszych pacjentów to wielka rzadkość.

Jak podejmować dalsze decyzje diagnostyczne?

Nie ma niestety żadnych badań laboratoryjnych specyficznych dla tej jednostki. Warto oznaczyć d-dimery i dehydrogenazę mleczanową – ich obecność nie potwierdza diagnozy, ale ich prawidłowy poziom sugeruje, że zator krezki jest mało prawdopodobny. Cenna jest także amylaza – wzrost obserwujemy u co drugiego chorego. Poza tym oznaczamy morfologię, krzepnięcie, kreatyninę z elektrolitami, CRP i grupę krwi.

Co z USG? My przyłóżkowe USG robimy właściwie w każdym bólu brzucha, by przeprowadzać diagnostykę różnicową, jednak nie pozwala to zdiagnozować zatoru. Natomiast kierowanie takiego pacjenta na USG brzucha do pracowni radiologicznej jest marnowaniem cennego czasu.

Jedynym badaniem, które potwierdzi lub wykluczy niedokrwienie to angiografia naczyń brzusznych w tomografii komputerowej i to badanie musimy zlecić jak najszybciej.

Jeśli zator krezki się potwierdził, to co dalej?

Idealnym postępowaniem jest leczenie wewnątrznaczyniowe, np. miejscowa tromboliza lub trombektomia.

Na etapie SOR po rozpoznaniu podajemy pacjentowi bolus heparyny niefrakcjonowanej 80j/kg (w perspektywie zabiegu nie należy używać HDCz) i przekazujemy na dalsze leczenie.

Kluczowy dla wdrożenia leczenia jest czas od początku objawów – od 6 do maksymalnie 12 h od początku niedokrwienia mamy szansę na leczenie przyczynowe, jednak im wcześniej, tym lepiej. Po tym czasie zostaje próba resekcji obumarłej części, jednak często kończy się to zgonem pacjenta.

Zator krezki to nie jedyna przyczyna niedokrwienia jelit. Zdarzają się niedokrwienia wtórne do innych chorób takich, jak wstrząs hipowolemiczny, przedawkowanie kokainy albo rozwarstwienie tętniaka aorty.

Na dyżurze pamiętać trzeba też o anginie brzusznej, czyli chronicznym niedokrwieniu jelit wynikającym najczęściej z miażdżycy tętnic. Patomechanizm jest bardzo podobny do dusznicy bolesnej. Pacjenci zazwyczaj odczuwają silne bóle brzucha krótko po posiłku, czyli w sytuacji, gdy zapotrzebowanie jelit na przepływ krwi jest większe, po czym ból ustępuje w kilka godzin. Brzuch, nawet w trakcie napadu bólu, jest miękki i bez patologicznych objawów. Taki pacjent również powinien mieć wykonaną angiografię naczyń brzusznych i powinien odwiedzić chirurga naczyniowego celem ustalenia dalszego leczenia, jednak w tym przypadku czasu na wdrożenie leczenia jest więcej.

Zapamiętaj na Twój Dyżur

1. Zator krezki powoduje silny ból, lecz w badaniu przedmiotowym odchylenia mogą być niewielkie.
2. U pacjenta z silnym bólem brzucha posłuchaj perystaltyki, zrób EKG i sprawdź, czy jest w grupie ryzyka.
3. Masz 6 godzin od początku objawów, by uratować pacjenta – śpiesz się!
4. Przydatne w diagnostyce mogę być D-dimery, LDH i amylaza, ale jedyne, co daje odpowiedź, to Tomografia Komputerowa.
5. Jeśli pacjent geriatryczny ma nowy ból brzucha, to nigdy nie wypisuj go do domu bez rozszerzenia diagnostyki. A zanim postawisz diagnozę „zapalenie żołądka” u pacjenta powyżej 60 rż, zastanów się nad zatorem krezki.

Wpis nie jest obowiązującym standardem naukowym. Został stworzony w oparciu o doświadczenia lekarzy praktyków, piśmiennictwo i wymianę poglądów.