40-letnia kobieta zgłosiła się do Szpitalnego Oddziału Ratunkowego z powodu bólu podbrzusza i trudności w oddawaniu moczu.

Od 3 dni odczuwała parcie na mocz, oddawała go często, lecz niewielkimi porcjami. Dziś po raz pierwszy bezwiednie dwukrotnie oddała niewielką ilość moczu.

W wywiadzie: bez istotnych obciążeń medycznych. Leków na stałe nie zażywa. Ciążę neguje.

W badaniu przedmiotowym w zakresie parametrów krytycznych bez istotnych odchyleń. Brzuch znacznie tkliwy w podbrzuszu z wyczuwalnym oporem do wysokości pępka. Objaw Goldflamma obustronnie ujemny. Objawy otrzewnowe +/-. Bez przepuklin.

Wykonano przyłóżkowe USG, w którym stwierdzono znacznie powiększony pęcherz moczowy i niewielki symetryczny zastój w obu UKM. Dodatkowo w miednicy mniejszej znajdowała się umiarkowana ilość płynu. Na podstawie powyższego obrazu ultrasonograficznego wysunięto podejrzenie ostrego zatrzymania moczu. Pacjentkę zacewnikowano – uzyskano wypływ łącznie około 2000 ml moczu.

Następnie poszerzono diagnostykę pacjentki o konsultację ginekologiczną, w której wysunięto podejrzenie guza jajnika. Wykonano KT brzucha i miednicy oraz skierowano pacjentkę do dalszego leczenia onkologicznego.

Komentarz

Pierwszym krokiem u pacjenta ze zmniejszeniem objętości oddawanego moczu jest rozróżnienie, czy mamy do czynienia z faktycznym zmniejszeniem wydzielania moczu przez nerki (oligurią/anurią), czy produkcja moczu jest zachowana, a problem jest z jego wydaleniem (zatrzymanie moczu – AUR – Acute urinary retention).

Podstawowym narzędziem do takiego różnicowania jest USG celowane na zobrazowanie pęcherza moczowego i nerek. W przypadku stwierdzenia zastoju w pęcherzu możemy rozpoznać zatrzymanie moczu.

Od tego momentu nasze postępowanie musi być dwutorowe: diagnostyka różnicowa przyczyny i leczenie.

Zatrzymanie moczu może wynikać z różnych przyczyn, które dzielimy na trzy grupy:

1. UrologiczneOBTURACJA UROLOGICZNA
   • Zwężenie cewki moczowej,
   • Zwapnienie w pęcherzu moczowym,
   • Nowotwór pęcherza moczowego,
   • Ciało obce (w pęcherzu lub cewce).
   • Krwawienie (skrzepy w pęcherzu) – np. pooperacyjnie.
   
   OBTURACJA POURAZOWA
   • Urazy cewki moczowej,
   • Urazy pęcherza moczowego.
   
   OBTURACJA Z NARZĄDÓW SĄSIADUJĄCYCH
   • Ropień w miednicy,
   • Guzy odbytu / otrzewnej,
   • Zalegające masy kałowe,
   • Tętniak aorty brzusznej (AAA).
   
   OBTURACJA ZAPALNA
   • Zapalenie pęcherza moczowego,
   • Zapalenie prostaty,
   • Opryszczka narządów płciowych,
   • Ospa wietrzna w okolicy krocza,
   • Ropień.
   
   OBTURACJE WIEKU DZIECIĘCEGO
   • Zastawka cewki tylnej,
   • Rhabdomyosarcoma pęcherza moczowego,
   • Atrezja cewki moczowej. – wynikające z obturacji cewki moczowej,
2. Neurologiczne• Stwardnienie rozsiane,
   • Choroba Parkinsona,
   • Zanik wieloukładowy,
   • Guzy mózgu,
   • Choroba naczyń mózgowych,
   • Zespół ogona końskiego,
   • Przerzuty w rdzeniu kręgowym,
   • Dyskopatia,
   • Neuropatia,
   • Uszkodzenie nerwów po zabiegu w obrębie miednicy,
   • Pooperacyjne zatrzymanie moczu.
   • Urazy rdzenia kręgowego.
   
   JATROGENNE
   • Pooperacyjne zatrzymanie moczu.
   • Po znieczuleniu zewnątrzoponowym.
   
   PSYCHOSOMATYCZNE
   • Zaburzenia psychoseksualne,
   • Ostry lęk. – związane z dysfunkcją zwieracza i wypieracza pęcherza,
3. Farmakologiczne• leki antycholinergiczne,
   • blokery kanałów wapniowych,
   • NLPZ,
   • alfa mimetyki,
   • beta mimetyki,
   • opioidy,
   • leki sedatywno-nasenne,
   • leki pw psychotyczne,
   • leki pw parkinsonowskie,
   • anestetyki..

Poniższa tabela przedstawia najczęstsze przyczyny zatrzymania moczu.

Mężczyźni	Kobiety
Łagodny rozrost prostaty	Wypadanie pęcherza moczowego
Rak prostaty	Guz jajnika
Zapalenie prostaty	Guz macicy
Stulejka	Zapalenie przydatków
Załupek	Pooperacyjne po zabiegach z powodu nietrzymania moczu
Zwężenie ujścia cewki moczowej

U starszych mężczyzn z reguły zakładamy zatrzymanie moczu w przebiegu łagodnego rozrostu prostaty i dalszą diagnostykę prowadzi się w warunkach ambulatoryjnych.

Natomiast każdy przypadek zatrzymania moczu u kobiety i młodego mężczyzny wymaga agresywnego pogłębienia diagnostyki o rzadsze przyczyny.

Dlatego kluczowe elementy w wywiadzie to:

• Problemy urologiczne – objawy dyzuryczne, krwiomocz, przebyte zabiegi, urazy i cewnikowania pęcherza.
• Problemy neurologiczne – przede wszystkim mogące powodować uszkodzenia rdzenia kręgowego – zespół bólowy kręgosłupa (zespół ogona końskiego), urazy kręgosłupa, stwardnienie rozsiane.
• Leki – zwróć uwagę na nowe leki wprowadzone w ostatnich tygodniach.

Badanie przedmiotowe musi objąć:

• ocenę krocza i zewnętrznych narządów płciowych,
• badanie per rectum (badanie prostaty, napięcia zwieracza i czucia wokół odbytu),
• podstawowe badanie neurologiczne – ocenę chodu, niedowłady kończyn dolnych, zaburzenia czucia kończyn dolnych.

Odbarczenie pęcherza musi się odbyć jak najszybciej, zarówno ze względów zdrowotnych, jak i humanitarnych. Postępowaniem pierwszego wyboru jest zacewnikowanie pacjenta za pomocą cewnika przezcewkowego Folleya.

Zbyt szybkie odbarczenie pęcherza może spowodować u pacjenta hipotensję oraz krwiomocz (jest on najczęściej nieistotny hemodynamicznie i samoustępujący – nie stanowi problemu klinicznego). Przyjęło się, że odbarczamy po 200-400 ml moczu co kilka minut. Jednocześnie pojawiają się doniesienia, że jednoczasowe odbarczenie całego pęcherza może zmniejszyć ryzyko infekcji dróg moczowych po cewnikowaniu.

Nakłucie nadłonowe z przezskórnym założeniem cewnika (cystostomii) zalecane jest, kiedy cewnikowanie przez cewkę moczową jest przeciwwskazane lub niemożliwe do wykonania. Przykładowe wskazania do nakłucia nadłonowego to:

• ostre zapalenie prostaty,
• zabieg operacyjny na prostacie przebyty w ciągu ostatnich dni,
• uszkodzenie cewki moczowej (krwawienie z cewki moczowej po urazie krocza/prącia/złamaniu miednicy).

Nakłucie musimy wykonać pod kontrolą USG. W przypadku braku możliwości wizualizacji pęcherza, bezwzględnie od niego odstępujemy. Przed zabiegiem upewnij się, że pacjent ma wyrównane ewentualne koagulopatie.

Po odbarczeniu pęcherza powtórz badanie przedmiotowe brzucha celem wykluczenia innej przyczyny bólu. W przypadku trwania zatrzymania moczu przez dłuższy lub nieokreślony czas literatura zaleca 4 godziny obserwacji z oceną diurezy godzinowej ze względu na możliwość wystąpienia niewydolności nerek (oligurii/anurii) lub – wręcz przeciwnie – poliurii w przebiegu diurezy poobturacyjnej (ryzyko odwodnienia i hiponatremii).

Z badań dodatkowych istotne są parametry nerkowe (kreatynina i mocznik), badanie ogólne moczu z osadem oraz parametry zapalne w przypadku podejrzenia etiologii zapalnej (WBC i CRP).

Zachęcamy wszystkich do samodzielnego wykonywania przyłóżkowego USG układu moczowego. Przy pełnym pęcherzu (przed opróżnieniem lub po napełnieniu solą fizjologiczną i zatkaniu cewnika) można łatwo wykryć wiele patologii, przede wszystkim nowotwory. Warto także ocenić nerki w kierunku obecności wodonercza.

Pamiętajcie, że nie można ocenić słabo napełnionego pęcherza moczowego w USG ani nawet w KT – musi zawierać kilkaset mililitrów płynu.

Jeśli decydujemy się na obrazowanie dróg moczowych, pęcherz moczowy musi być wypełniony do badania. Należy go napełnić solą fizjologiczną i zacisnąć wężyk cewnika.

Po ocenie przyczyny ostrego zatrzymania moczu, pozostawienia w szpitalu bezwzględnie wymagają pacjenci z:

1. Ostrym uszkodzeniem nerek,
2. Urosepsą,
3. Uszkodzeniem rdzenia kręgowego.

Grupa chorych z chorobą rozrostową lub krwiomoczem o nieustalonej przyczynie wymaga pilnej diagnostyki – w zależności od możliwości ośrodka – w warunkach szpitalnych lub ambulatoryjnych.

Kobiety z zatrzymaniem moczu zawsze wymagają konsultacji ginekologicznej – niekoniecznie w warunkach ostrodyżurowych, ale pilnie.

Resztę pacjentów wypisujemy do domu:

• Z pozostawionym cewnikiem w pęcherzu.
• Każdy mężczyzna powinien dostać receptę na alfa-bloker (np. alfuzosyna 10mg 1×1). Zwiększa to znacznie szansę na skuteczne usunięcie cewnika w POZ.
• Zalecamy próbę wyjęcia cewnika w Poradni Lekarza Rodzinnego za około 3-7 dni.
• Wydajemy skierowanie do poradni urologicznej w celu dalszej diagnostyki.
• Wydajemy instrukcję obsługi cewnika.

Nie zaleca się profilaktycznej antybiotykoterapii.

Zapamiętaj na Twój Dyżur:

1. Przed rozpoznaniem zatrzymania moczu wyklucz bezmocz! Zrób samodzielnie USG!
2. Większość pacjentów z ostrym zatrzymaniem moczu to starsi mężczyźni z czynnikiem ryzyka – dużą prostatą. Każdy mężczyzna powinien otrzymać alfabloker od cewnikującego lekarza na co najmniej miesiąc.
3. Zatrzymanie moczu u kobiet jest bardzo niepokojącym objawem i wymaga pilnego obrazowania brzucha i miednicy oraz konsultacji ginekologicznej.
4. Krwiomocz występujący po zbyt szybkim odbarczeniu pęcherza jest samoustępujący, nieistotny hemodynamicznie i nie wymaga dodatkowych działań.
5. Nie zaleca się profilaktycznej antybiotykoterapii w nieinfekcyjnych zatrzymaniach moczu.

Wpis nie jest obowiązującym standardem naukowym. Został stworzony w oparciu o doświadczenia lekarzy praktyków, piśmiennictwo i wymianę poglądów.