Pacjent lat 45 zgłosił się ok. godziny 12.00 na SOR z powodu bólu pleców i trudności w oddawaniu moczu od godzin porannych.
Mówi, że gdy chce oddać mocz, czuje przy tym opór i parcie w pęcherzu.
W wywiadzie: zespół bólowy kręgosłupa lędźwiowego. Od około 2 dni zgłasza pogorszenie przewlekłego bólu grzbietu, chociaż ból dzisiaj doskwiera mu akurat mniej niż wczoraj.
W badaniu przedmiotowym: wrażenie ogólne dobre, pacjent umiarkowanie cierpiący. Chodzący samodzielnie, ale z bólem. Bez objawów korzeniowych. Bez niedowładów w zakresie kończyn. Bez objawów patologicznych.
Parametry krytyczne: BP 160/70. HR 80/min. Temp. 36.8 C. Sat 98%.
Zapytany, pacjent podaje, że odczuwał rano przy podcieraniu po defekacji „drętwienie odbytu podobne do tego po znieczuleniu u dentysty”. W badaniu per rectum zwieracz zaciska się na palcu, ale pacjent zgłasza, że wydaje mu się, że trzymanie jest słabsze. Przy dotyku zgłasza gorsze czucie okolicy wokół odbytu i moszny.
Wyżej wymienione objawy to tzw. objawy zwieraczowe – które są typowym sygnałem uszkodzenia włókien ogona końskiego.
Poprosiliśmy pacjenta o oddanie moczu. W USG zaraz po mikcji rzeczywiście stwierdziliśmy w pęcherzu obecność umiarkowanej ilości moczu – po cewnikowaniu wypłynęło ok. 300 ml.
Następnie wykonaliśmy rezonans kręgosłupa lędźwiowego w trybie natychmiastowym – w ciągu godziny od przyjęcia. Tam potwierdził się zespół ogona końskiego w przebiegu dyskopatii L5/S1.
Pacjent został przekazany na Oddział Neurochirurgii, gdzie został zoperowany po łącznie 3 godzinach od zgłoszenia się na SOR.
Komentarz
Zespół bólowy kręgosłupa lędźwiowego jest częstą, uporczywą, lecz zwykle niegroźną dolegliwością u pacjentów zgłaszających się do lekarza. Może być jednak stanem bardzo pilnym. Jednym z przykładów jest właśnie zespół ogona końskiego.
Najczęściej pacjent z zespołem ogona końskiego to osoba od dawna cierpiąca na zespół bólowy kręgosłupa, u której przepuklina dysku międzykręgowego nietypowo wpukla się centralnie do kanału kręgowego uciskając na nici ogona końskiego.
Ogon koński to delikatna struktura zbudowana z korzeni nerwowych biegnących w kanale kręgowym od stożka końcowego rdzenia do poziomu otworów międzykręgowych. Zapewnia unerwienie ruchowe kończyn dolnych, czuciowe okolicy krocza i tak zwanych “spodenek do jazdy konnej” oraz kontrolę nad funkcją zwieraczy odbytu i pęcherza moczowego.
Rzadsze przyczyny zespołu to złamania, guzy, krwiaki lub ropnie wewnątrzkanałowe – wszystko, co może powodować efekt masy w tej okolicy.
Ucisk powoduje zaburzenia kontroli oddawania moczu, stolca oraz drętwienie okolicy krocza. Może to być zarówno nietrzymanie jak i zatrzymanie moczu. Nietrzymanie moczu wynika typowo z przelewania się z przepełnionego pęcherza. Przy wyżej zlokalizowanych zmianach dodatkowo często występują trudności w chodzeniu, drętwienie i osłabienie siły mięśniowej kończyn dolnych.
Dolegliwości bólowe są często bardzo nasilone, ale nie muszą być dominującym objawem. Niepokojąca w kontekście bólu jest przede wszystkim obustronna rwa kulszowa.
Bardzo ważnym elementem badania przedmiotowego pacjenta, u którego podejrzewamy taką diagnozę (a przez wielu specjalistów zalecanym u każdego pacjenta z nasilonym bólem kręgosłupa lub urazami kręgosłupa) jest badanie przez odbyt w celu oceny napięcia zwieracza odbytu oraz zaburzeń czucia.
W przypadkach wątpliwych, wykonanie USG pęcherza moczowego i ocena zalegania moczu w pęcherzu świeżo po mikcji dodatkowo potwierdza nam rozpoznanie. Pamiętajmy jednak, że brak zalegania nie wyklucza rozpoznania!
Złotym standardem do potwierdzenia zespołu i zaplanowania leczenia jest MR kręgosłupa – jedno z niewielu wskazań, gdy takie badanie musi być wykonane w ciągu maksymalnie kilku godzin od przyjęcia do szpitala.
W przypadku braku możliwości wykonania tego badania (niestety bardzo częsta sytuacja), część neurochirurgów do zakwalifikowania do leczenia operacyjnego dopuszcza pilne KT kręgosłupa. Warto wówczas zadzwonić do konsultanta i zapytać, co proponuje.
Leczeniem z wyboru jest pilne odbarczenie przez neurochirurga. Każde zwlekanie z wykonaniem takiego zabiegu może być związane z koniecznością dożywotniego stosowania cewnika w celu oddania moczu. To nie jest pacjent, którego możesz skierować do Poradni ani przyjąć na Oddział, aby zrobić rezonans za kilka dni.
Zapamiętaj na Twój Dyżur
- Gdy zgłasza się do Ciebie pacjent z bólem kręgosłupa – pytaj o problemy z oddawaniem moczu i drętwieniem okolicy odbytu. Zachowaj bardzo niski próg dla badania per rectum.
- Przy podejrzeniu zespołu ogona końskiego działaj szybko – liczy się każda minuta.
- Wypisując pacjenta z bólem grzbietu, zaznacz w zaleceniach objawy ZOK i każ pilnie wrócić do szpitala, jeśli się pojawią.
Wpis nie jest obowiązującym standardem naukowym. Został stworzony w oparciu o doświadczenia lekarzy praktyków, piśmiennictwo i wymianę poglądów.
Komentarze 8
Dodaj komentarz Anuluj pisanie odpowiedzi
Musisz się zalogować, aby móc dodać komentarz.
Hej, dzięki za ten wpis! 🙂
Czy możesz podać inne wskazania do pilnego MR, o których warto wiedzieć?
Cześć Asiu,
przede wszystkim MRI jest drogim i trudno dostępnym narzędziem stąd jego zastosowanie w ramach dyżuru jest ograniczone, poniżej postarałem się zestawić wskazania z podziałem na okolicę 😊
REZONANS RDZENIA
– urazy kręgosłupa z towarzyszącym (lub przemijającym, szczególnie u dzieci!) deficytem neurologicznym
– podejrzenie ucisku na rdzeń u pacjenta z ostrym deficytem neurologicznym (np. przepuklina międzykręgowa, złamanie kręgosłupa nieurazowe, guzy, przerzuty nowotworowe)
– podejrzenie procesu zapalnego rdzenia (np. ropień nadtwardówkowy)
– podejrzenie krwiaka nadtwardówkowego rdzenia (np. pacjenci po urazach, zabiegach na rdzeniu/kręgosłupie, znieczulenie podpajęczynówkowym lub nakłuciu lędźwiowym)
– zespół ogona końskiego 😊
REZONANS MÓZGU
– podejrzenie udaru niedokrwiennego w kwalifikacji do leczenia trombolitycznego lub trombektomii pacjentów z niejednoznacznym obrazem klinicznym lub podwyższonym ryzykiem trombolizy (np. kobiety w ciąży) i prawidłowym KT (czułość MRI wynosi 93-100% przy czułości KT 73-88%, im wcześniejszy okres udaru tym różnice większe)
REZONANS BRZUCHA
– pacjentki w ciąży z wymagającym pilnej diagnostyki problemem brzusznym (ostrym brzuchem) i braku diagnozy po badaniu ginekologicznym i ultrasonografii brzucha (np. podejrzenie ropnia, zapalenia wyrostka)
Pamiętaj, że przed uruchomieniem ostrodyżurowego rezonansu należy wykorzystać wszystkie inne dostępne i przydatne metody obrazowania. Jego wynik powinien być niezbędny i mieć bezpośrednie przełożenie na nasze dalsze decyzje co do postępowania z pacjentem np. wykonanie pilnego zabiegu. 😉
Pozdrawiam!
Dziękuję bardzo za odpowiedź, drukuje i idzie do mojego ostro-dyżurowego notesu na przyszłość! 🙂
Super merytoryczne artykuły! Mam pytanie bardziej organizacyjne, ale praktyczne. Pacjent z objawami ZOK trafia do POZ/NPL. Jak najlepiej mu pomóc po postawieniu diagnozy?
1. Skierowanie „do ręki” i informacja o najbliższym SOR.
2. Próba wezwania ZRM – mała szansa, że przyjmą wezwanie.
3. Karetka transportowa – czasem dopiero za kilka godzin.
Adamie, odpowiedź nie jest prosta. 🙁
Generalnie jest to pacjent, dla którego czas ma znaczenie. Optymalnym rozwiązaniem jest karetka transportowa – jeśli jest dostępna szybko, jeśli nie….
ZRM – po precyzyjnym wskazaniu że chodzi o pacjenta z deficytem neurologicznym dyspozytor powinien wezwanie przyjąć, jeśli nie…
Ja osobiście dałbym pacjentowi skierowanie i wysłał go z rodziną samochodem – jest to ryzykowne, ale może zaoszczędzić sporo czasu….
Kiedy w rejonie swojej pracy masz do wyboru ośrodki z zapleczem neurochirurgicznym będą one lepszym wyborem 🙂
Dzięki Michał, zrobiłbym podobnie, niestety wiele jest takich dylematów. Trzymam kciuki za rozwój Waszego projektu 🙂
Świetny artykuł. Robicie naprawdę genialną robotę!
Pytanie praktyczne:
przychodzi do mnie do gabinetu POZ pacjent z objawami rwy kulszowej. Co powinno mni szczególnie zaniepokoić i czy wystarczającym będzie włączenie leczenia p/bólowego, RTG i skierowanie do specjalisty( neurologa?)?
Z góry dziękuję uprzejmie za odpowiedź.