Złośliwy zespół neuroleptyczny

Przez Jakub Olszewski•18 czerwca 2021•

Skopiuj link Skopiowano!

28-letnia pacjentka trafia do nas z powodu zaburzeń kontaktu. Jest nieprzytomna, ale reaguje na ból. Przy wstępnej ocenie w ramach ABCD – BP 150/90, tachykardia zatokowa 180/min i podwyższona temperatura – 39,5 st. C.

W tym samym miesiącu u pacjentki rozpoznano schizofrenię i włączono dwa leki przeciwpsychotyczne – arypiprazol i olanzapinę. W badaniu przedmiotowym zwróciła naszą uwagę sztywność mięśni kończyn o charakterze „rury ołowianej” (ręka jak z plastycznego metalu – trzeba użyć siły, by zgiąć w łokciu: jak wygniesz, tak zostanie).

Komentarz:

Złośliwy zespół neuroleptyczny (Neuroleptic Malignant Syndrome) wywoływany jest najczęściej lekami przeciwpsychotycznymi stosowanymi w psychiatrii, głównie w leczeniu schizofrenii. Na szczęście odkąd stare typowe leki przeciwpsychotyczne zamieniliśmy na atypowe, ryzyko wystąpienia zaburzenia spadło, wciąż jednak możemy takich pacjentów spotkać.

Przyczyną jest niedobór dopaminy – doprowadzają do tego albo leki hamujące receptory dopaminowe, albo nagłe odstawienie leków dopaminergicznych (jak levodopy w ch. Parkinsona).

Do najczęstszych leków powodujących NMS zaliczamy:

1. Typowe leki przeciwpsychotyczne:
   1. haloperidol
   2. chlorpromazyna
2. Atypowe leki przeciwpsychotyczne:
   1. klozapina
   2. olanzapina
   3. risperidon
   4. arypiprazol
3. Leki stosowane w innych schorzeniach, ale wpływające na układ dopaminergiczny:
4. metoklopramid
5. prometazyna
6. Odstawienie stymulantów układu dopaminergicznego:
7. levodopa

NMS występuje najczęściej w pierwszym miesiącu terapii przy zmianie dawek, łączeniu leków lub ostrej chorobie dodatkowo destabilizującej pacjenta. Jeśli pacjent przyjmuje od bardzo dawna stałą dawkę tego samego leku i do tej pory wszystko było dobrze, NMS jest mało prawdopodobny. Warto zwrócić uwagę na metoklopramid, który jest na tej liście – lek, którego zużywamy w Polsce tysiące ampułek rocznie, często nie myśląc o niepożądanych skutkach lub interakcjach, które może wywołać.

Objawy:

W NMS mamy do czynienia z czterema objawami:

1. Zaburzenia świadomości:
2. splątanie, majaczenie, mutyzm, psychozę, pogorszenie kontaktu.

• Sztywność mięśni.
• Gorączkę.
• Tachykardię:
  1. wynika ze stymulacji układu współczulnego, może też wystąpić nadciśnienie i pocenie się.

Postawienie diagnozy po samych objawach jest trudne, zwłaszcza że zaburzenia kontaktu w połączeniu z gorączką i tachykardią to dość częste trio występujące w wielu innych chorobach – jak w sepsie czy infekcjach OUN. Dlatego wywiad lekowy ma tu kluczowe znaczenie – NMS nie zrobi się sam, pacjent musi przyjmować odpowiednie leki.

Leczenie:

Zaczynamy od chłodzenia pacjenta – najlepiej wlewem zimnych krystaloidów, podaż leków przeciwgorączkowych nie zadziała. Dodatkowo prowadzimy intensywne nawodnienie, aby zmniejszyć ryzyko uszkodzenia nerek. NMS może doprowadzić do uszkodzenia mięśni i rabdomiolizy – u każdego należy to sprawdzić, oznaczając kinazę kreatynową w surowicy. (Zapraszamy do lektury wpisu o rabdomiolozie).

Kolejnym krokiem jest podaż benzodiazepin, jeśli pacjent jest niespokojny lub pobudzony (tutaj link do excited delirium syndrome). Jeśli występują poważne zaburzenia świadomości, należy rozważyć intubację – taki pacjent nie będzie w stanie samodzielnie zadbać o drożność dróg oddechowych, więc powinniśmy zadbać o to za niego.

Leczeniem przyczynowym jest przede wszystkim odstawienie leków powodujących chorobę. Dobrym pomysłem jest włączenie bromokryptyny, która jest agonistą receptorów dopaminowych na czas opanowania objawów.

Co dalej z naszą pacjentką:

Włączyliśmy zimną płynoterapię, zaintubowaliśmy pacjentkę ze względu na zaburzenia świadomości i przyjęliśmy na Oddział Intensywnej Terapii. W kolejnej dobie w badaniach laboratoryjnych obserwowano podwyższone wartości kinazy kreatynowej, co potwierdza, że doszło do uszkodzenia mięśni na skutek NMS.

Zapamiętaj na Twój Dyżur:

1. Szukając przyczyn zaburzeń świadomości u pacjenta, zawsze sprawdź ostatnie zmiany w farmakoterapii.
2. Leki stosowane w zaburzeniach psychiatrycznych mają szerokie spektrum objawów ubocznych oraz interakcji. Pamiętaj o tym, zarówno diagnozując takiego pacjenta, jak i przepisując mu dodatkowe leki.
3. Jeśli pacjent z wywiadem psychiatrycznym prezentuje zaburzenia świadomości, gorączkę, tachykardię, sprawdź, czy nie ma sztywności mięśni i rozważ Złośliwy Zespół Neuroleptyczny.

Wpis nie jest obowiązującym standardem naukowym. Został stworzony w oparciu o doświadczenia lekarzy praktyków, piśmiennictwo i wymianę poglądów.