Zwichnięcie kolana

Michał SzemieńPrzez Michał Szemień20 września 2019W Ortopedia

35-letni mężczyzna został przywieziony przez ZRM (Zespół Ratownictwa Medycznego) po wypadku komunikacyjnym – czołowym zderzeniu samochodem jadącym 70 km/h. Pacjent siedział na przednim siedzeniu pasażera i był zapięty w pasy bezpieczeństwa. 

Obecnie zgłasza silny ból kolana.

Ocena ABCD (Airways, breathing, circulation, disability) – bez istotnych odchyleń. W badaniu urazowym od głowy do stóp – izolowane obrażenia kolana.

W badaniu staw bolesny, obrzęknięty, ze znacznie ograniczonym zakresem ruchomości. Staw jest niezdeformowany, ale niestabilny, z badalnym poważnym uszkodzeniem aparatu więzadłowego, bez cech płynu w stawie.

Zlecono badania RTG: a-p i boczne kolana z podudziem oraz a-p i osiowe biodra po stronie urazu.

Wyniki badań nie wykazały uszkodzeń kostnych. Rozpoznano zerwanie obu więzadeł krzyżowych i pobocznych.

Kończyna została unieruchomiona w szynie udowej tylnej ze zgięciem 15-20° w kolanie, a pacjent został przyjęty na oddział ortopedii. Całą noc zgłaszał narastający ból i otrzymywał kolejne dawki leków przeciwbólowych – za przyczynę dolegliwości uznano rozpoznane obrażenia.

 

Rano, w badaniu fizykalnym noga pod gipsem była zimna i marmurkowata. 

Pacjent wciąż zgłaszał silny ból.

 

Pacjenta skonsultowano z  chirurgiem naczyniowym, który zalecił pilne badanie angio-KT kończyny. Wykazało ono całkowitą niedrożność tętnicy podkolanowej. Wykonano próbę rewaskularyzacji, która okazała się nieskuteczna z powodu rozsianego materiału zatorowego w obrębie podudzia. Ostatecznie kończyna musiała zostać amputowana powyżej stawu kolanowego.

Do dzisiaj pacjent zastanawia się, czy można było zrobić coś, żeby noga nie została amputowana?

Komentarz

Odpowiedź na pytanie pacjenta brzmi – tak. Należy bowiem myśleć o czymś więcej niż tylko o obrażeniach kości i więzadeł.

Mechanizm urazu kolano vs. deska rozdzielcza (knee-dashboard injury) powinien skłonić nas do myślenia o:

    • tylnym zwichnięciu biodra,
    • złamaniu piszczeli,
    • złamaniu rzepki,
    • złamaniu panewki stawu biodrowego,
    • zwichnięciu kolana.

Badanie przedmiotowe i badania dodatkowe wykluczyły wszystkie podejrzewane obrażenia. Dlaczego pacjent stracił nogę? Czy któreś z nich mogło do tego doprowadzić?

Najważniejszym potencjalnym obrażeniem, które może zdarzyć się w przebiegu takiego mechanizmu urazu jest zwichnięcie kolana. W 10 % przypadków powoduje uszkodzenie tętnicy podkolanowej, które może , które może skończyć się amputacją kończyny. 

Zwichnięcie kolana w 50% przypadków repozycjonuje się samoistnie, przedszpitalnie. 

Samoistna repozycja nie zmniejsza ryzyka powikłań naczyniowych. Dlatego właśnie jest podstępną pułapką diagnostyczną.

Kiedy w takim razie musimy podejrzewać zwichnięcie kolana?
Musimy wziąć pod uwagę zarówno odchylenia w badaniu przedmiotowym oraz mechanizm urazu:

  1. Wielowięzadłowe, niestabilne uszkodzenie stawu (ACL, PCL, MCL, LCLACL - Anterior Cruciate Ligament - więzadło krzyżowe przednie
    PCL - Posterior Cruciate Ligament - więzadło krzyżowe tylne
    MCL - Medial Collateral Ligament - więzadło poboczne przyśrodkowe
    LCL - Lateral Collateral Ligament - więzadło poboczne boczne
    ) (szczególnie jeśli ACL i PCL są uszkodzone jednocześnie). 
  2. Objawy uszkodzenia nerwu strzałkowego.Zaburzone zgięcie grzbietowe i ruch nawracania stopy (objaw stopy opadającej) oraz zaburzenia czucia grzbietu stopy i palców.
  3. Wysokoenergetyczny mechanizm urazu (potrącenie pieszego, uderzenie kolanem w deskę rozdzielczą).
  4. Urazy, w których pacjent poczuł, że kolano „wyskoczyło i wskoczyło” (sporty kontaktowe, jakakolwiek aktywność osób otyłych z BMI > 40).

Warto jednak podkreślić, że zwichnięcie rzepki to zupełnie inny rodzaj urazu i – mimo, że jest to uraz częstszy – nie jest groźny i nie należy go mylić ze zwichnięciem kolana. 

Duży obrzęk stawu – bez balotowania rzepki i z niewielką ilością płynu w jamie stawowej- wynika z rozerwania torebki stawowej spowodowanego wysoką energią urazu. Jeśli torebka nie jest uszkodzona, to wysięk do stawu jest bardzo duży.

Zwichnięte kolano jest zagrożeniem dla kończyny! Jest urazem, który wymaga natychmiastowej repozycjiPacjent może być pod wpływem alkoholu, albo po posiłku - nie powinno to wpływać na decyzję co do opóźnienia sedacji i nastawienia..

 Najpoważniejszym powikłaniem zwichnięcia kolana jest uszkodzenie tętnicy podkolanowej, występujące u co 10 pacjenta. Każdego pacjenta z rozpoznaniem zwichnięcia lub podejrzeniem o samoistną repozycję musimy ocenić wielokrotnie pod kątem zaburzeń ukrwienia. 

Oczywiste objawy uszkodzenia tętnicy, których szukamy:

  •       Brak pulsu dystalnie od urazu.
  •       Chłodna, marmurkowa skóra.
  •       Błyskawicznie narastający, masywny krwiak.
  •       Pulsujące krwawienie (przy ranach).
  •       Szmer i drżenia w okolicy urazu (jak nad przetoką dializacyjną).

Niezależnie od tego czy zwichnięcie jest obecne w momencie wstępnej oceny medycznejj, czy podejrzewamy je tylko na podstawie wywiadu i badania przedmiotowego –  zawsze powinniśmy rozważyć możliwe uszkodzenia naczyniowe.! Absolutnym minimum są seryjne (co 2 godziny lub częściej) badania pulsu na tętnicy piszczelowej tylnej i grzbietowej stopy (nawet w 15% przypadków badanie jest prawidłowe pomimo obrażeń naczyniowych) lub powtarzane badania dopplerowskie. Bardzo pomocny, nieinwazyjny i możliwy do zastosowania w niemal każdych warunkach jest wskaźnik kostkowo-ramienny (ang. ABI – ankle-brachial index)

Wynik <0,9 powinien nas zaniepokoić.

Przy jakichkolwiek wątpliwościach klinicznych przechodzimy bezpośrednio do angio KT. My każdemu pacjentowi w SOR ze zwichnięciem kolana wykonujemy angio-KT niezależnie od oceny klinicznej ukrwienia. Jeśli przeoczymy niedokrwienie i opóźnimy leczenie naczyniowe o 8 godzin, ryzyko amputacji przekracza 90%.

Kiedy kolejne pomiary ABI i badanie kliniczne są prawidłowe przez 24 godziny, nie ma dalszej potrzeby intensywnej obserwacji. Pacjent poddany musi zostać leczeniu ortopedycznemu, ale na szczęście nie naczyniowemu. W przypadku rozpoznania obrażeń tętnicy natychmiast konsultujemy pacjenta z  chirurgiem naczyniowym.

 

Zapamiętaj na Twój Dyżur:

  1. Rozpoznanie zwichnięcia kolana w połowie przypadków opiera się na mechanizmie urazu i dokładnym badaniu fizykalnym. W pozostałych przypadkach nie trzeba mieć dużego doświadczenia, żeby zauważyć deformację stawu.
  2. Przy obecnym zwichnięciu kolana, należy je zreponować w ratunkowej sedacji proceduralnej.
  3. Zwichnięcie kolana – mimo samoistnej lub czynnej repozycji – nadal potencjalnie grozi utratą kończyny.
  4. Początkowy brak objawów klinicznych nie wyklucza uszkodzenia tętnicy podkolanowej.

Wpis nie jest obowiązującym standardem naukowym. Został stworzony w oparciu o doświadczenia lekarzy praktyków, piśmiennictwo i wymianę poglądów.