CRP to białko, które aktualnie jest najpopularniejszym markerem zapalnym. Z roku na rok odnosimy wrażenie, że lekarze stosują ten marker coraz częściej, znacznie bardziej mu ufają i mocniej opierają na nim swoje decyzje. Czy jest to słuszny kierunek? Jeszcze zanim spróbujemy odpowiedzieć na to pytanie, wyobraźmy sobie, że zajmujemy się czterema pacjentami z naszych dyżurów:

1. trzydziestolatkiem, którego zabolał dziś brzuch i ma CRP 9 mg/L,
2. siedemdziesięciolatką, która zgłosiła się, bo chodzi dziś z trudem i ma CRP 70 mg/L,
3. trzylatkiem, gorączkującym, z CRP 70 mg/L,
4. dwudziestolatką, mającą objawy dyzuryczne i CRP 350 mg/L.

 

Który z tych pacjentów jest ciężko chory? Kogo zostawiamy w szpitalu, a kogo wyślemy do domu?

I czy da się tę zagadkę rozwiązać?

 

CRP – dane techniczne

CRP to białko, które jest produkowane na skutek stymulacji reakcją zapalną. Stężenie CRP w surowicy może wzrosnąć z powodu infekcji, a także w wielu innych stanach chorobowych, takich jak choroby autoimmunologiczne, nowotwory, niedokrwienia, zapalenia trzustki.

CRP produkowane jest w wątrobie, stosunkowo wolno – produkcja zaczyna się po 6 godzinach, a stężenie co 6 godzin podwaja się. Docelowe maksymalne stężenie CRP osiągnie dopiero po 36–48 godzinach. Czas, który jest potrzebny do wyprodukowania CRP, należy uwzględnić, diagnozując chorego. Bazowanie na stężeniu CRP w surowicy u pacjentów, których objawy trwają krótko, będzie mylące. W przypadku szybko postępujących chorób (chociażby w perforacji przewodu pokarmowego czy piorunującej sepsie) w chwili zgłoszenia pacjenta CRP często nie koreluje z jego stanem i nie wiele nam daje.
CRP ma dodatkowo krótki okres półtrwania (około 19 godzin) i w przypadku zatrzymania czynnika wywołującego stan zapalny stężenie szybko spada. Dzięki temu można go użyć do oceny skuteczności terapii, np. antybiotykowej.

Jakie stężenia są nieprawidłowe?

Za prawidłowe stężenie CRP w surowicy uznano arbitralnie poniżej 5 mg/L. W praktyce ma to znaczenie jedynie orientacyjne, ponieważ w przypadku tego markera nie ma sensu stawiać jakiejkolwiek sztywnej granicy. Na potrzeby tego artykułu możemy pokusić się o wyznaczenie własnych zakresów stężenia CRP:

• niskie: do 20 mg/L,
• umiarkowane: 20–100 mg/L,
• wysokie: >100 mg/L.

 

Podajemy jednak te wartości głównie po to, abyśmy dobrze rozumieli się w dalszej części artykułu.

Czy stężenie CRP dobrze różnicuje choroby groźne od lekkich?

Czy wystarczająco odróżnia infekcje wirusowe od bakteryjnych?

 

To dwa ważne pytania, kluczowe dla oceny przydatności CRP w pracy. Na oba odpowiedź brzmi – nie. Chcielibyśmy posiadać marker tego, czy pacjent jest zdrowy, czy chory, a także jasnego wskazania, czy podać antybiotyk, czy nie podawać – stężenie CRP nie zapewni jednak jasnej odpowiedzi.

Faktem jest, iż wyższe stężenia CRP częściej będą wiązały się z poważniejszym stanem pacjenta, a niskie – z dobrym. Nie możemy jednak tego wniosku uprościć i powiedzieć, że wysokie CRP zawsze oznacza ciężki stan. Tym bardziej na podstawie niskiego stężenia CRP nie możemy stwierdzić, że stan chorego jest dobry i nic groźnego się nie dzieje.

Regularnie używa się CRP do diagnozowania i oceny ciężkości infekcji, a także do różnicowania infekcji wirusowych i bakteryjnych. Niestety CRP, pomimo wiązanych z nim nadziei, jest do tego niewystarczająco swoiste. Na temat CRP przeprowadzono bardzo wiele badań, które dają powtarzalne, spodziewane wnioski. Infekcje bakteryjne zwykle dają istotnie wyższe stężenia CRP – im wyższy wynik, tym większa szansa na infekcję bakteryjną. Jednak wyniki po kilkadziesiąt mg/L w infekcjach wirusowych nie są niczym nietypowym, a zdarzają się pacjenci z CRP powyżej 100 (zwłaszcza w przypadku mononukleozy, adenowirusów i grypy regularnie obserwujemy stosunkowo wysokie stężenia). Z tego powodu zwykle na podstawie samego CRP nie sposób właściwie odróżnić infekcji wirusowych od bakteryjnych, zwłaszcza w przypadku stężeń niskich i umiarkowanych.

Należy też wspomnieć, że niskie stężenia CRP nie wykluczają rutynowo infekcji bakteryjnych, ani nie dają pewności, że pacjent nie jest poważnie chory.

Dla przykładu:

1. w tym badaniu CRP = 10mg/L dało czułość na poziomie 97% dla infekcji bakteryjnych,
2. w tym badaniu CRP = 70mg/L dało czułość 79% i swoistość 91% dla poważnych infekcji bakteryjnych u dzieci,
3. w tym badaniu CRP = 20mg/L dało czułość 86% i swoistość 67% dla infekcji bakteryjnych lub malarii u dorosłych (badano różnicowanie z infekcjami wirusowymi)

 

Dochodzimy w tym miejscu do wniosku, że samo stężenie CRP nie jest ani wystarczająco czułe, ani specyficzne na tyle, aby bazując tylko na nim, podejmować właściwe decyzje.

 

Źródło CRP

Ważniejsze od samej wartości CRP jest to, jakie jest źródło stanu zapalnego w organizmie pacjenta. Potrzebujemy szerszego obrazu klinicznego i przyczyny choroby. Dla przykładu 250 mg/L CRP u pacjenta z różą nie będzie niczym szczególnym i nie będzie miało znaczenia w decyzji o hospitalizacji. Z drugiej strony zakażenie w ważnym narządzie, np. w mózgu (tutaj nasz przypadek zapalenia mózgu z CRP = 5mg/L), wymaga pilnego leczenia, hospitalizacji i grozi złym rokowaniem niezależnie od wartości CRP przy przyjęciu.
Obserwujemy, że stan zapalny w dobrze ograniczonej przestrzeni (np. ropień w tkankach miękkich) nawet z wysokim CRP może korelować z dobrym stanem ogólnym pacjenta. Odwrotnie posocznice i stany zapalne ważnych narządów regularnie skutkują gorszym stanem nawet przy niższym stężeniem CRP w dniu zgłoszenia.

Wysokie CRP – co robić?

Częste dylematy, o których słyszymy, jest to, z jakim CRP można pacjenta wypisać, a z jakim należy hospitalizować, albo kiedy konieczne jest rozszerzanie diagnostyki.

Wysokie stężenie CRP w surowicy zawsze jest swego rodzaju czerwoną flagą i dobrze jest mieć pomysł, skąd ten stan zapalny się wziął – czyli znów wracamy do tego, że warto znaleźć źródło stanu zapalnego. Nie ma jednak granic samego stężenia CRP, przy których pacjenta należy hospitalizować lub nie. Wszystko opieramy na obrazie klinicznym i ryzyku groźnej infekcji u pacjenta.

Dlatego w przypadku wykrycia wysokich stężeń CRP u chorego, należy skrupulatnie przeprowadzić cały proces badania i wykluczyć groźne choroby. Nie ma jednak konieczności hospitalizacji tylko dlatego, że wynik jest wysoko powyżej normy. Chorego można wypisać do domu nawet z trzycyfrowym wynikiem CRP, jeśli wiemy, co mu dolega i możemy to leczyć ambulatoryjnie.

Jak używać CRP?

Najważniejsze, co chcielibyśmy powiedzieć w tym artykule, to że stężenie CRP powinno być tylko jedną z wielu informacji na temat pacjenta i musi być oceniane w kontekście całego obrazu klinicznego. CRP pozwala na pewną stratyfikację ryzyka, ale nie powinno być głównym, a tym bardziej jedynym kierunkiem podejmowanych przez nas decyzji leczniczych. Paradoksalnie CRP pomimo swojej rosnącej popularności nie wnosi do praktyki spektakularnie dużo i nie jest gamechangerem.

Kiedy przeanalizowaliśmy naszych pacjentów i to, dlaczego oznaczamy CRP, okazało się, że wynik CRP rzadko zmienia nasze postępowanie, które jest wyznaczone przez badania podmiotowe, przedmiotowe i obrazowe. Częściej natomiast pozwala czuć się pewniej z własną diagnozą – np. gdy wydaje nam się, że pacjent nie ma poważnego stanu zapalnego i potwierdza to niski wynik CRP.

To, czy w ogóle oznaczymy CRP, zależy także od sytuacji klinicznej i pacjenta, którym się zajmujemy. I tak w populacji pediatrycznej mamy poczucie, że CRP najmniej wpływa na nasze postępowanie. Odwrotnie jest w populacji geriatrycznej, która cechuje się z jednej strony wysokim ryzykiem groźnych infekcji, a z drugiej – regularnie prezentuje objawy w sposób niespecyficzny. W tej grupie przydatność markerów zapalnych jest wyższa i sięgamy po nie często.

Przypadki

Wróćmy do pacjentów wspomnianych na początku. Mężczyzna okazał się mieć tkliwość w prawym dole biodrowym, w USG znaleźliśmy wyrostek z cechami zapalenia. Pacjent został przekazany na Oddział Chirurgii, a CRP, niskie ze względu na krótki czas trwania objawów, nie miało znaczenia.
Pacjentka geriatryczna zgłosiła się z powodu niespecyficznego osłabienia, bez innych objawów. CRP bardzo się przydało – wcześnie oznaczone ukierunkowało nas na szukanie infekcji, którą okazało się być zapalenie płuc.

U trzylatka oceniliśmy objawy i ryzyko groźnej infekcji bakteryjnej – CRP nie miało dla nas szczególnego znaczenia. Jako że ryzyko według nas było niskie, a stan dobry, wysunęliśmy podejrzenie infekcji wirusowej i wypisaliśmy dziecko do domu. Dwa dni później, gdy dzwoniliśmy do mamy chłopca, okazało się, że stan się poprawia i chłopiec już nie gorączkuje.

U młodej kobiety postawiliśmy rozpoznanie odmiedniczkowego zapalenia nerek. Stan ogólny był dość dobry, a my znaliśmy przyczynę i wiedzieliśmy, jak ją leczyć. Podaliśmy antybiotyk, pobraliśmy posiew i ostatecznie wypisaliśmy ją do domu pomimo tak wysokiego CRP. Zaleciliśmy jednak kontrolę stanu u lekarza rodzinnego za 48 godzin. Pacjentka przyznała przez telefon, że powoli zaczyna czuć się lepiej, a CRP kontrolowane ambulatoryjnie wynosi już 190 mg/L. Pomimo tego, że nieczęsto wypisujemy pacjentów z tak wysokimi parametrami zapalnymi, u tej kobiety mogliśmy tak postąpić i efekt terapeutyczny był dobry.

Jeśli jednak czytając przypadki z wstępu miałaś/-eś myśl: „brakuje informacji, sam wynik CRP, to za mało!”, to bardzo dobrze, bo w tym tkwi sedno całej sprawy z CRP.

Zapamiętaj na Twój Dyżur

1. CRP zawsze należy oceniać w kontekście całego obrazu klinicznego.
2. CRP potrzebuje czasu, aby wzrosnąć. W przypadku objawów od niedawna lub gwałtownie postępujących chorób może nie odzwierciedlać stanu chorego.
3. CRP rośnie proporcjonalnie do reakcji zapalnej.
4. Wyższe stężenia CRP częściej wiążą się z infekcją bakteryjną, ale CRP nie oznacza jednoznacznie infekcji bakteryjnej, niezależnie od stężenia.
5. Niskie stężenia CRP nie wykluczają ani infekcji bakteryjnych, ani innych, niebakteryjnych groźnych chorób.
6. Ważniejsze od samego stężenia CRP są przyczyna stanu zapalnego i stan ogólny chorego.

 

Źródła

1. McWilliam S, Riordan AHow to use: C-reactive proteinArchives of Disease in Childhood – Education and Practice 2010;95:55-58.
2. C-reactive protein and other biomarkers—the sense and non-sense of using inflammation biomarkers for the diagnosis of severe bacterial infection
3. Use of C-reactive protein to guide the antibiotic therapy in hospitalized patients: a systematic review and meta-analysis | BMC Infectious Diseases
4. Sensitivity of C-reactive protein for the identification of patients with laboratory-confirmed bacterial infections in northern Tanzania – PMC
5. High Concentration of C-Reactive Protein Is Associated With Serious Bacterial Infection in Previously Healthy Children Aged 3 to 36 Months With Fever and Extreme Leukocytosis
6. C-reactive protein in febrile children 1 to 36 months of age with clinically undetectable serious bacterial infection