Po artykule na temat CRP czas na drugi popularny marker zapalny, czyli prokalcytoninę. Prokalcytonina ma często opinię tej lepszej, dokładniejszej i nowocześniejszej, a jej sympatycy patrzą na CRP jak na Nokię 3310 w porównaniu z nowym iPhonem.
A skoro tak, to sprawdźmy, czy PCT rzeczywiście jest tak dobra i zbierzmy najważniejsze informacje na jej temat.

 

Czym jest i skąd się bierze?

Prokalcytonina to u zdrowej osoby prekursor kalcytoniny, która jest produkowana w komórkach tarczycy i nie jest uwalniana do surowicy. Ta frakcja fizjologicznej prokalcytoniny jest dla nas mało interesująca.

Sytuacja zmienia się w przypadku wystąpienia stanu zapalnego. Wtedy prokalcytonina jest produkowana przez liczne tkanki obecne w całym ciele, a jej poziom w surowicy rośnie. Prokalcytonina produkowana jest przede wszystkim w infekcjach bakteryjnych i jest dla nich bardziej specyficzna niż popularne CRP. Dlatego jeśli Twój pacjent ma wysoką prokalcytoninę, to najprawdopodobniej walczy z infekcją bakteryjną. Pomijając infekcje bakteryjne, prokalcytonina może wzrosnąć także w niektórych infekcjach wirusowych (np. w ciężkim przebiegu COVID czy infekcji adenowirusem), infekcjach grzybiczych, malarii, a także bez zakażenia u pacjentów oparzonych, po operacjach, po NZK lub wstrząsie kardiogennym czy z rozległym urazem. Natomiast, co do zasady, stany zapalne niezwiązane z infekcją bakteryjną wiążą się z niższymi wzrostami prokalcytoniny.
W wielu infekcjach wirusowych prokalcytonina jest niska (jej produkcja przez wirusy bywa wręcz hamowana), dlatego ma swoją rolę w różnicowaniu infekcji wirusowych i bakteryjnych. Podobnie w chorobach autoimmunologicznych PCT nie rośnie znacząco, co jest pomocne w diagnostyce.

Prokalcytonina ma także korzystną kinetykę. W przypadku poważnej infekcji rośnie szybciej niż CRP. Staje się wykrywalna po około 3 godzinach, a szczyt osiąga w ciągu 12–24 godzin.  Jej stężenie obniża się szybciej, gdy stymulacja zapalna ustąpi – czas półtrwania wynosi 24 godziny. Dlatego dobrze sprawdza się w diagnostyce zakażeń; może być używana także do oceny skuteczności antybiotykoterapii i podejmowania decyzji o jej zakończeniu.

 

Ile prokalcytoniny to powyżej normy?

Podawane zakresy referencyjne dla stężenia prokalcytoniny są zwykle następujące:
<0,5 ng/l – niskie ryzyko sepsy,
>2 ng/l – wysokie ryzyko sepsy.

Czy w tych zakresach został podany fizjologiczny poziom prokalcytoniny? Nie! Stężenie 0,4 ng/l nie oznacza, że prokalcytonina jest w normie. Zakresy referencyjne, których używamy, są tylko arbitralnie uznanymi punktami zaczepienia na skali ryzyka, sugerującymi nam, że ryzyko poważnej infekcji bakteryjnej jest takie lub inne.

Te punkty nie służą do jej potwierdzenia lub wykluczenia. Dlatego rozwińmy sobie temat:

• <0,05 ng/l – to typowe stężenie prokalcytoniny w surowicy zdrowego, dorosłego pacjenta,
• <0,1 ng/l – bardzo niskie ryzyko sepsy,
• 0,1–0,5 ng/l – w tym zakresie możemy spodziewać się już jakiejś stymulacji zapalnej, a zakażenie bakteryjne jest możliwe; uogólniona reakcja zapalna i ciężkie zakażenie są raczej mało prawdopodobne, ale nie niemożliwe; nie możemy wykluczyć zlokalizowanego stanu zapalnego, infekcji innej niż bakteryjna, infekcji bakteryjnej o łagodniejszym przebiegu lub infekcji bakteryjnej o bardzo krótkim czasie trwania,
• 0,5–2 ng/l – uogólniona reakcja zapalna i sepsa są możliwe; inne, niebakteryjne przyczyny także mogą powodować takie wzrosty prokalcytoniny,
• 2–10 ng/l – uogólniona reakcja zapalna i ciężkie zakażenie bakteryjne są prawdopodobne,
• >10 ng/l – bardzo wysokie ryzyko sepsy.

 

Kiedy stężenia prokalcytoniny bywają fałszywie podwyższone?

U części pacjentów podwyższona prokalcytonina nie będzie wiązała się z infekcją ani żadnym innym ciężkim stanem (inne niebakteryjne choroby powodujące wzrost PCT wymieniliśmy wcześniej). Najczęstszą grupą pacjentów, u których PCT może być podwyższona bez infekcji, są pacjenci z niewydolnością nerek. W badaniach nad pacjentami dializowanymi chorzy przed dializą mieli istotnie wyższe stężenie PCT niż po dializie. Po czym do czasu następnej dializy prokalcytonina znów rosła, a to wszystko przy wykluczonej infekcji bakteryjnej. W tej grupie stężenie prokalcytoniny w badaniach obserwacyjnych zwykle mieściło się w zakresie 0,5–1,8 ng/l. Nie mamy ustalonego osobnego zakresu referencyjnego dla tych chorych. Po prostu musimy wziąć to pod uwagę przy podejmowaniu decyzji o włączeniu antybiotykoterapii lub nie. Nadal pacjent z sepsą i niewydolnością nerek będzie miał dużo wyższe stężenia PCT niż pacjent bez sepsy.

Kolejną grupą są noworodki, które w okresie okołoporodowym fizjologicznie mają wyższe stężenia prokalcytoniny i klasyczne zakresy referencyjne ich nie dotyczą.

Trzecią istotną grupą są pacjenci z nowotworami neuroendokrynnymi. Przede wszystkim z rdzeniastym rakiem tarczycy, a także z rakiem drobnokomórkowym płuca. Ci chorzy mogą mieć zwiększoną produkcję PCT niezależnie od infekcji.

 

Prokalcytonina w praktyce

>Użyteczność diagnostyczna w warunkach szpitalnych

Prokalcytonina jest najbardziej użyteczna, gdy trafia do nas pacjent w stanie złym i szukamy przyczyny, która go dekompensuje. W takiej sytuacji wysoka lub niska prokalcytonina skutecznie ukierunkowuje nas na sepsę lub sugeruje szukać innej przyczyny złego stanu pacjenta. Dobrze sprawdza się także w ocenie chorego z gorączką neutropeniczną. 

Natomiast poza pacjentami ciężkimi przydatność prokalcytoniny nie jest już spektakularna. U pacjentów w stanie dobrym zwykle nie wnosi dużo. Zwłaszcza gdy mamy do czynienia z zapaleniem bakteryjnym o lekkim przebiegu lub ograniczonym (np. ropniem), to ewentualne wzrosty prokalcytoniny mogą być niewielkie i inne narzędzia diagnostyczne, w tym nasza ocena kliniczna, stają się ważniejsze dla postawienia rozpoznania i zdecydowania o leczeniu. My u pacjentów w stanie dobrym, bez podejrzenia ciężkiego zakażenia, PCT oznaczamy bardzo rzadko. Także w sytuacji, gdy już ocenimy CRP i morfologię, często nie ma konieczności dodatkowego „dorabiania” prokalcytoniny. Opieranie się na PCT niezależnie od CRP i morfologii ma szczególny sens głównie wtedy, gdy podejrzewamy szybko postępującą chorobę bakteryjną o krótkim czasie trwania, podczas której CRP nie zdążyłoby się wyprodukować, lub gdy pacjent może mieć niebakteryjne źródło stanu zapalnego i chcielibyśmy ocenić ryzyko współistniejącej infekcji bakteryjnej.

Jednak niezależnie od stanu pacjenta: wykorzystując prokalcytoninę, musimy pamiętać, że zawsze jest tylko dodatkiem do naszej klinicznej oceny. I tak, jak w przypadku każdego markera zapalnego, stężenie prokalcytoniny nie może być używane jako jedyna informacja, na której oprzemy swoje decyzje.

>Prokalcytonina jako wyznacznik antybiotykoterapii. Protokoły stosowania prokalcytoniny

Prokalcytonina może nam posłużyć jako wyznacznik prowadzenia antybiotykoterapii. Zgodnie z aktualnym konsensusem, można wspierać się w decyzji o włączeniu antybiotykoterapii stężeniem prokalcytoniny oraz przerwać antybiotykoterapię, jeśli PCT spadnie poniżej 0,25 ng/l lub o 80% pierwotnej wartości. Powstały nawet algorytmy decyzyjne z wykorzystaniem prokalcytoniny. Więcej o tym tutaj.

 

Zapamiętaj na Twój Dyżur:

1. Prokalcytonina jest markerem zapalnym, który szybko rośnie w poważnej infekcji bakteryjnej – jest wykrywalna po 3 godzinach, a szczyt stężenia osiągnie po 24 godzinach.
2. Prokalcytonina jest bardziej specyficzna dla zakażeń bakteryjnych niż CRP i WBC, dlatego jest przydatna w różnicowaniu zakażeń bakteryjnych od innych przyczyn stanu zapalnego.
3. Ciężkie urazy, NZK i niektóre choroby wirusowe mogą doprowadzić do wzrostu stężeń prokalcytoniny, ale zwykle nie są to bardzo wysokie stężenia.
4. Niewydolność nerek i niektóre nowotwory mogą skutkować wyższymi stężeniami PCT w surowicy.
5. Laboratoryjne zakresy <0,5 ng/l i >2 ng/l nie są związane z fizjologicznymi granicami dla PCT, a jedynie są arbitralnie uznanymi punktami odcięcia na skali ryzyka ciężkiej infekcji.

 

Źródła

1. D. El-sayed i in., Sensitivity and Specificity of Procalcitonin in Predicting Bacterial Infections in Patients With Renal Impairment, „Open Forum Infectious Diseases” 2014, tom 1, nr 2.
2. J.-L.J. Lin, Procalcitonin (PCT), Medscape.
3. Ch. Rhee, M.K. Mansour, Procalcitonin use in lower respiratory tract infections, UpToDate.
4. I. Samsudin, S.D. Vasikaran, Clinical Utility and Measurement of Procalcitonin, „The Clinical Biochemist Reviews” 2017, tom 38, nr 2.
5. P. Schuetz i in., Procalcitonin (PCT)-guided antibiotic stewardship: an international experts consensus on optimized clinical use, „Clinical Chemistry and Laboratory Medicine” 2019, tom 57, nr 9.
6. W.H. Self i in., Procalcitonin as a Marker of Etiology in Adults Hospitalized With Community-Acquired Pneumonia, „Clinical Infectious Diseases” 2017, tom 65, nr 2.
7. A.L. Vijayan i in., Procalcitonin: a promising diagnostic marker for sepsis and antibiotic therapy, „Journal of Intensive Care” 2017, tom 5, nr 51.

 

Serdecznie dziękuję za pomoc przy artykule lekarzowi Mateuszowi Bednorzowi.