Zakrzepica zatok żylnych mózgowia

Jakub OlszewskiPrzez Jakub Olszewski27 maja 2022

Pacjentka lat 28 zgłosiła się na Oddział Ratunkowy z powodu silnego bólu głowy, który trwał od trzech dni i nie ustępował po przyjęciu leków przeciwbólowych. Do tej pory takie dolegliwości nie występowały, był to ból o nowym charakterze. Pacjentka przyznała, że ból narastał stopniowo, nie miał piorunującego początku i nie wiązał się z utratą przytomności. Dodatkowo odczuwała nudności nocą i musiała wstać nad ranem, żeby wymiotować. Lekarz zbadał pacjentkę neurologicznie, nie znajdując deficytów ogniskowych. Zlecił tomografię głowy bez kontrastu, która nie wykazała odchyleń. Pacjentka poczuła się trochę lepiej po lekach przeciwbólowych, więc lekarz wypisał ją do domu z podejrzeniem migren i skierowaniem do poradni neurologicznej.
Czy to mógł być koniec historii?

Pacjentka powróciła kolejnego dnia, podając, że ból się nasilił i jest nie do zniesienia. Dodatkowo kilkukrotnie wymiotowała i wystąpiły u niej zaburzenia widzenia. Kolejny lekarz, zbierając wywiad z pacjentką, otrzymał wszystkie te same informacje, co poprzednik. Ponadto dopytał jeszcze wprost o antykoncepcję – pacjentka od miesiąca przyjmowała dwuskładnikową antykoncepcję hormonalną.
U pacjentki oznaczono poziom d-dimeru, który był podwyższony – 2080 przy normie do 500. Wysunięto podejrzenie zakrzepicy żył mózgu i jeszcze raz wykonano tomografię głowy, tym razem z kontrastem, zaznaczając radiologowi, że szczególnie istotna jest ocena zatok żylnych. Radiolog potwierdził zakrzepicę zatoki strzałkowej, a pacjentka trafiła na neurologię.

Zakrzepica zatok żylnych mózgu to stosunkowo rzadka choroba, niestety jeszcze rzadziej rozpoznawana od razu. Nierozpoznana na czas może doprowadzić do wzrostu ciśnienia śródczaszkowego, udaru niedokrwiennego, a także uszkodzenia naczyń i udaru krwotocznego. Udar żylny odpowiada za około 0,5-1% wszystkich udarów mózgu. Im wcześniej choroba zostanie rozpoznana, a leczenie włączone, tym mniejsza szansa na poważne powikłania. W tym wpisie poruszymy następujące kwestie: kiedy podejrzewać zakrzepicę żył mózgu, jakie badania pomogą nam w wykluczeniu tej diagnozy oraz jak możemy ją leczyć.

Objawy i czynniki ryzyka

Zbierając wywiad z pacjentem, w pierwszym kroku oceńmy, z jakimi objawami się do nas zgłosił. Objawy niestety mogą być niespecyficzne i nieintuicyjne. Najczęściej (w ponad 90% przypadków) u pacjentów z zakrzepicą występuje ból głowy. Naszą uwagę powinien szczególnie zwrócić ból o nowym charakterze, który nie występował w przeszłości. Bólowi głowy mogą towarzyszyć wymioty, a w cięższych przebiegach ogniskowe ubytki neurologiczne, napady padaczkowe i zaburzenia świadomości.
Warto również zainteresować się objawami sugerującymi wzrost ciśnienia śródczaszkowego – ból głowy i wymioty nasilające się w pozycji leżącej. Alarmujące są poranne wymioty i silny ból głowy po przebudzeniu.

Następnie oceńmy, czy występują czynniki ryzyka wystąpienia choroby.
Najczęstsze czynniki ryzyka to:

  1. płeć żeńska (3-krotnie większe ryzyko),
  2. stosowanie antykoncepcji hormonalnej,
  3. okres ciąży i połogu,
  4. trombofilie w wywiadzie,
  5. stany zapalne i zakażenia w obrębie głowy.

Typowym pacjentem z zakrzepicą zatok żylnych będzie kobieta stosująca antykoncepcję hormonalną zawierającą estrogeny. Warto zaznaczyć, że u pacjentek otyłych stosujących antykoncepcję ryzyko jest jeszcze wyższe niż w przypadku prawidłowej masy ciała.

Diagnostyka

Gdy na podstawie wstępnej oceny podejrzewamy zakrzepicę zatok żylnych, w dalszej kolejności posługujemy się badaniami laboratoryjnymi i obrazowymi. 

Z badań laboratoryjnych przydatne jest oznaczenie d-dimerów. Oznaczenie d-dimerów cechuje się wysoką, negatywną wartością predykcyjną z czułością ponad 90% i jest bardzo przydatne do wykluczania zakrzepicy. Niestety jest to badanie niespecyficzne (źródło podwyższonych d-dimerów może być inne) oraz nie jest czułe w 100% (negatywny wynik nie wyklucza nam zakrzepicy z całkowitą pewnością). Zwłaszcza w przypadku pacjentów jedynie z bólem głowy lub przy trwaniu objawów powyżej 7 dni eksperci podkreślają, że czułość d-dimerów może być niewystarczająca.
My oznaczamy je rutynowo u każdego pacjenta/-tki z podejrzeniem zakrzepicy zatok mózgu przed zakwalifikowaniem do diagnostyki obrazowej. W przypadku wyniku powyżej normy kwalifikujemy do badań obrazowych. W przypadku wyniku w normie prawdopodobieństwo zakrzepicy jest na tyle małe, że najpierw poważnie zastanawiamy się nad alternatywną diagnozą. W szczególnych przypadkach również dalej diagnozujemy pacjenta.

Na pytanie, czy pacjent ma zakrzepicę żył mózgu, wprost odpowiada wyłącznie diagnostyka obrazowa. Złotym standardem w diagnostyce jest rezonans magnetyczny z kontrastem. Ostrodyżurowo jest to jednak badanie o ograniczonej dostępności. Korzystną alternatywą jest tomografia z kontrastem, która ma zbliżoną czułość (95% w porównaniu z MRI).
Niestety tomografia bez kontrastu nie jest dobrym badaniem do wykluczenia zakrzepicy. Czasami już bez kontrastu można zauważyć skrzeplinę w zatokach żylnych, jednak czułość jest zdecydowanie zbyt niska. Co więcej, błędnym założeniem jest, że prawidłowy obraz w TK bez kontrastu oznacza, że wykluczyliśmy wszystko, co groźne i diagnostykę można uznać za zakończoną. Tomografia bez kontrastu nie jest jednak zupełnie nieprzydatna. Ma wysoką czułość w wykrywaniu krwotoków śródmózgowych będących powikłaniem zakrzepicy zatok żylnych. W przypadku wykrycia w TK bez kontrastu ogniska krwotocznego o nietypowym umiejscowieniu warto rozważyć zakrzepicę/udar żylny jako wyjściową przyczynę.

 

Leczenie

Podstawowym leczeniem jest podawanie heparyn w dawkach leczniczych, które nie są przeciwwskazane, nawet jeśli doszło do powikłań krwotocznych. Preferowanym wyborem według wytycznych są heparyny drobnocząsteczkowe.
W dalszym leczeniu wytyczne zalecają antagonistów witaminy K. Leki z grupy NOAC nie mają jeszcze rejestracji w tej chorobie. Jednak biorąc pod uwagę mechanizm ich działania i skuteczność w innych rodzajach zakrzepicy żylnej, prawdopodobnie mogłyby być skuteczne również w zakrzepicy zatok mózgowia.

Zapamiętaj na Twój Dyżur:

  1. Zbierając wywiad z pacjentem, który zgłosił się z nowym bólem głowy, spytaj o czynniki ryzyka żylnej choroby zakrzepowej.
  2. Zakrzepica żył mózgowia dotyczy częściej kobiet, a antykoncepcja hormonalna jest popularnym czynnikiem ryzyka.
  3. Poza czynnikami ryzyka sugestywne są objawy zwiększonego ciśnienia śródczaszkowego – silny ból głowy, wymioty, nasilenie się dolegliwości w pozycji leżącej.
  4. W diagnostyce przydatne jest oznaczenie d-dimerów. 
  5. Jeśli zakrzepica żył mózgu jest prawdopodobna, pacjent wymaga wenografii w tomografii komputerowej lub rezonansie magnetycznym.
  6. W leczeniu wskazane są heparyny w dawkach terapeutycznych.

 

Źródło:

  1. Cerebral venous thrombosis: Etiology, clinical features, and diagnosis – UpToDate
  2. Summary of all clinical questions and related recommendations
  3. European Stroke Organization guideline for the diagnosis and treatment of cerebral venous thrombosis – Endorsed by the European Academy of Neurology – José M Ferro, Marie-Germaine Bousser, Patrícia Canhão, Jonathan M Coutinho, Isabelle Crassard, Francesco Dentali, Matteo di Minno, Alberto Maino, Ida Martinelli, Florian Masuhr, Diana Aguiar de Sousa, Jan Stam, , 2017
  4. Zakrzepica zatok i żył mózgowia – rozpoznawanie i leczenie
  5. Internet Book of Critical Care

Wpis nie jest obowiązującym standardem naukowym. Został stworzony w oparciu o doświadczenia lekarzy praktyków, piśmiennictwo i wymianę poglądów.