10 grzechów

Maurycy BiernatPrzez Maurycy Biernat25 grudnia 2020W Organizacja pracy

Wyobraź sobie, że możesz sprawić, iż kilka powszechnych błędów w polskiej medycynie ratunkowej zniknie. Dzisiaj poruszymy krótko 10 zagadnień, które są powszechnymi błędami w SOR-ach w Polsce. 

A jakie błędy są Twoim zdaniem najważniejsze?

1. Niestosowanie KT brzucha i miednicy w geriatrycznym bólu brzucha

Ból brzucha to dolegliwość zdecydowanie zbyt bagatelizowana w naszych realiach. Śmiertelność, przede wszystkim w grupie bólów brzucha u pacjentów geriatrycznych, jest wysoka, a badanie przedmiotowe jest mało czułe. Postawienie diagnozy bez tomografii komputerowej jest trudne. 

Ból brzucha o nowym charakterze u starszego pacjenta raczej wymaga KT w ramach SOR.

2. Niestosowanie USG w procedurach

USG pozwala na redukcję ilości powikłań i sprawniejsze przeprowadzenie różnych procedur. Z procedur wykonywanych w SOR najbardziej przydatne jest w zakładaniu wkłuć centralnych, punkcjach opłucnej i otrzewnej. 

Natomiast dość dobrze można je stosować do kontroli repozycji, nacinania ropni, punkcji lędźwiowej. A jeśli można coś zrobić lepiej, to po co robić to gorzej?

3. Rzadkie stosowanie punkcji lędźwiowej w SOR

Punkcja lędźwiowa jest procedurą bezpieczną, ale wymagającą praktycznej umiejętności do jej wykonania. Niestety w związku z częstym brakiem tej biegłości i obawą przed powikłaniami procedura jest często odraczana, a poważne rozpoznania jak ZOMR albo SAH są wykluczane tylko na podstawie obrazu klinicznego i tomografii komputerowej.  

Warto pamiętać, że SAH jest jedną z głównych przyczyn pozwów medycznych wobec lekarzy w SOR-ach Polsce.

4. Nieprawidłowe stosowanie badań radiologicznych u pacjentów z urazem brzucha

Z jednej strony częstym błędem jest wykonywanie tomografii komputerowej brzucha u niestabilnych pacjentów z wolnym płynem w otrzewnej stwierdzonym w USG. Pacjent z takimi objawami powinien natychmiast trafić na blok operacyjny bez żadnego opóźniania tej decyzji. Jest to postępowanie uznane za obowiązujące na całym świecie.

Z drugiej strony u pacjenta stabilnego po urazie brzucha nie można wcale jednoznacznie wykluczyć poważnych urazów narządów wewnętrznych na podstawie USG. Pacjent często wymaga KT nawet przy wstępnie prawidłowym wyniku ultrasonografii.

5. Niezabezpieczenie dróg oddechowych u nieprzytomnych pacjentów

Nieprzytomny pacjent ma zagrożone drogi oddechowe i nie zależy to od przyczyny zaburzeń świadomości. Taka sytuacja generalnie wymaga zabezpieczenia dróg oddechowych. Najpierw ABC, a potem tomografia, cewnik i konsultacje!

Natomiast zabezpieczeniem nie są autorskie metody, jak podaż leków przeciwwymiotnych, rurki ustnogardłowe albo sondy dożołądkowe. Częstym błędem jest położenie nieprzytomnego pijanego pacjenta „niech leży gdzieś, aż nie wytrzeźwieje”.

6. Niestosowanie kapnometrii

Kapnometria jest podstawowym narzędziem do potwierdzenia położenia rurki intubacyjnej i prowadzenia wentylacji mechanicznej. Każdy pacjent zaintubowany musi mieć prowadzoną wentylację pod kontrolą wyniku kapnometrii, aby móc szybko wykryć awarię respiratora, wysunięcie rurki intubacyjnej, spadek ciśnienia tętniczego albo NZK. 

7. Marny triaż

Triage jest prawdopodobnie jedną z najbardziej wystandaryzowanych procedur w medycynie ratunkowej i szczególnie istotny w przeciążonych SOR-ach. Popularne systemy triage pozwalają na wychwycenie także dość nietypowych, ale istotnych chorób. 

Natomiast cały czas większość SOR-ów w Polsce albo nie ma żadnego systemu triage, albo posiada autorski system pod tytułem „tak mi się wydaje”. 

8. Poszukiwanie najbardziej wygodnej, a nie najgroźniejszej przyczyny

Zadaniem lekarza w SOR jest wykrycie stanów zagrożenia życia. 

Podstawowym pytaniem określającym filozofię pracy powinno być „Czy pacjent jest chory na coś potencjalnie śmiertelnego?”. W przypadku niejednoznacznej odpowiedzi na to pytanie należy przeprowadzić agresywną diagnostykę, aż do momentu w miarę pewnej odpowiedzi „Nie jest! Może iść do domu”. 

Zamiast tego sporo medyków w Polsce jest szkolonych w filozofii „Dlaczego nie powinienem się tym zajmować?” albo zakładaniu najwygodniejszych diagnoz, które nie wymagają diagnostyki. 

9. Lekceważenie objawów u pacjentów z problemem alkoholowym

Pacjent, który jest alkoholikiem, może trafić na SOR zarówno z problemem związanym z nadużywaniem alkoholu (np. OZT albo krwiakiem pourazowym), jak i z innym dowolnym problemem – np. z zawałem serca albo zapaleniem płuc. 

Alkoholicy są w Polsce traktowani bardzo pobieżnie i czasem w ogóle niepoddawani innej diagnostyce niż oznaczenie etanolu. 

Połączenie słabej jakości opieki i tego, że są sami w sobie trudną grupą do diagnostyki, sprawia, że pozwy za alkoholików i pijanych pacjentów są powszechnymi przyczynami orzeczenia o błędzie medycznym. 

10. „Dlaczego do nas?”

SOR jest miejscem do stabilizacji pacjentów w rozmaitych stanach zagrożenia życia. Istnieje kilka sytuacji, kiedy pacjent nie może trafić do dowolnego szpitala, niemniej są to sytuacje rzadkie typu pacjentka w zaawansowanej ciąży z krwotokiem z dróg rodnych do szpitala bez ginekologii” albo „nieprzytomny pacjent z urazem głowy do szpitala bez tomografu komputerowego”. 

Natomiast w normalnej sytuacji SOR musi pełnić funkcję Oddziału stabilizującego pacjentów ze wszystkim stanami zagrożenia życia – zarówno u dzieci, ciężarnych, chorych psychiatrycznie, jak i z innego obszaru. 

To, że w jakimś szpitalu nie ma jakiegoś Oddziału, jest zwykle bez znaczenia – SOR-y są po to, żeby ocenić, który pacjent wymaga hospitalizacji i przekazać go do odpowiedniego ośrodka. 

Funkcją SOR jest diagnostyka różnicowa – jeśli pacjent trafia na SOR niepotrzebnie, to tak naprawdę może być wypisany przez lekarza w kilka minut. A jeśli ma zrobioną jakąś diagnostykę lub leczenie, to najwyraźniej trafił na SOR słusznie. 

Trudno oczekiwać od Lekarza Rodzinnego albo Poradni Specjalistycznych wykonywania diagnostyki ostrych zespołów wieńcowych, tomografii komputerowej albo diagnostyki ostrego bólu brzucha – to są diagnozy do prowadzenia w SOR. 

PRZYPADEK:

Zwykle zaczynamy od przypadku, ale dzisiaj tak skończymy.

Historia zdarzyła się 15 lat temu na ZRM w powiecie. 

Mężczyzna lat 30, poważny wypadek komunikacyjny – kierowca auta. Uraz klatki piersiowej i brzucha, połamane oba uda. Środek nocy.

Przetransportowany na noszach, bo nie ma deski. Bez pomiaru saturacji, bo nie ma pulsoksymetru. Położony na Oddziale Chirurgii, bo chirurg coś operował – jeśli pacjent przeżyje do momentu, kiedy chirurg skończy, to może przeżyje.

Pomimo tego, że często narzekamy na to, co jest złe – nie zapominajmy o potężnym skoku, który wykonaliśmy w ostatnich latach. Czasami na zmiany trzeba czekać długo, natomiast pamiętajmy, że ten proces zależy od każdego z nas. 

Dlatego nie poddawajmy się w robieniu coraz lepszej medycyny!


Wpis nie jest obowiązującym standardem naukowym. Został stworzony w oparciu o doświadczenia lekarzy praktyków, piśmiennictwo i wymianę poglądów.