Zespół ogona końskiego

Przez Maurycy Biernat•1 lipca 2019•

Skopiuj link Skopiowano!

Pacjent lat 45 zgłosił się ok. godziny 12.00 na SOR z powodu bólu pleców i trudności w oddawaniu moczu od godzin porannych.

Mówi, że gdy chce oddać mocz, czuje przy tym opór i parcie w pęcherzu.

W wywiadzie: zespół bólowy kręgosłupa lędźwiowego. Od około 2 dni zgłasza pogorszenie przewlekłego bólu grzbietu, chociaż ból dzisiaj doskwiera mu akurat mniej niż wczoraj.

W badaniu przedmiotowym: wrażenie ogólne dobre, pacjent umiarkowanie cierpiący. Chodzący samodzielnie, ale z bólem. Bez objawów korzeniowych. Bez niedowładów w zakresie kończyn. Bez objawów patologicznych.

Parametry krytyczne: BP 160/70. HR 80/min. Temp. 36.8 C. Sat 98%.

Zapytany, pacjent podaje, że odczuwał rano przy podcieraniu po defekacji „drętwienie odbytu podobne do tego po znieczuleniu u dentysty”. W badaniu per rectum zwieracz zaciska się na palcu, ale pacjent zgłasza, że wydaje mu się, że trzymanie jest słabsze. Przy dotyku zgłasza gorsze czucie okolicy wokół odbytu i moszny.
Wyżej wymienione objawy to tzw. objawy zwieraczowe – które są typowym sygnałem uszkodzenia włókien ogona końskiego.
Poprosiliśmy pacjenta o oddanie moczu. W USG zaraz po mikcji rzeczywiście stwierdziliśmy w pęcherzu obecność umiarkowanej ilości moczu – po cewnikowaniu wypłynęło ok. 300 ml.

Następnie wykonaliśmy rezonans kręgosłupa lędźwiowego w trybie natychmiastowym – w ciągu godziny od przyjęcia. Tam potwierdził się zespół ogona końskiego w przebiegu dyskopatii L5/S1.

Pacjent został przekazany na Oddział Neurochirurgii, gdzie został zoperowany po łącznie 3 godzinach od zgłoszenia się na SOR.

Komentarz

Zespół bólowy kręgosłupa lędźwiowego jest częstą, uporczywą, lecz zwykle niegroźną dolegliwością u pacjentów zgłaszających się do lekarza. Może być jednak stanem bardzo pilnym. Jednym z przykładów jest właśnie zespół ogona końskiego.

Najczęściej pacjent z zespołem ogona końskiego to osoba od dawna cierpiąca na zespół bólowy kręgosłupa, u której przepuklina dysku międzykręgowego nietypowo wpukla się centralnie do kanału kręgowego uciskając na nici ogona końskiego.

Ogon koński to delikatna struktura zbudowana z korzeni nerwowych biegnących w kanale kręgowym od stożka końcowego rdzenia do poziomu otworów międzykręgowych. Zapewnia unerwienie ruchowe kończyn dolnych, czuciowe okolicy krocza i tak zwanych “spodenek do jazdy konnej” oraz kontrolę nad funkcją zwieraczy odbytu i pęcherza moczowego.

Rzadsze przyczyny zespołu to złamania, guzy, krwiaki lub ropnie wewnątrzkanałowe – wszystko, co może powodować efekt masy w tej okolicy.

Ucisk powoduje zaburzenia kontroli oddawania moczu, stolca oraz drętwienie okolicy krocza. Może to być zarówno nietrzymanie jak i zatrzymanie moczu. Nietrzymanie moczu wynika typowo z przelewania się z przepełnionego pęcherza. Przy wyżej zlokalizowanych zmianach dodatkowo często występują trudności w chodzeniu, drętwienie i osłabienie siły mięśniowej kończyn dolnych.

Dolegliwości bólowe są często bardzo nasilone, ale nie muszą być dominującym objawem. Niepokojąca w kontekście bólu jest przede wszystkim obustronna rwa kulszowa.

Bardzo ważnym elementem badania przedmiotowego pacjenta, u którego podejrzewamy taką diagnozę (a przez wielu specjalistów zalecanym u każdego pacjenta z nasilonym bólem kręgosłupa lub urazami kręgosłupa) jest badanie przez odbyt w celu oceny napięcia zwieracza odbytu oraz zaburzeń czucia.

W przypadkach wątpliwych, wykonanie USG pęcherza moczowego i ocena zalegania moczu w pęcherzu świeżo po mikcji dodatkowo potwierdza nam rozpoznanie. Pamiętajmy jednak, że brak zalegania nie wyklucza rozpoznania!

Złotym standardem do potwierdzenia zespołu i zaplanowania leczenia jest MR kręgosłupa – jedno z niewielu wskazań, gdy takie badanie musi być wykonane w ciągu maksymalnie kilku godzin od przyjęcia do szpitala.

W przypadku braku możliwości wykonania tego badania (niestety bardzo częsta sytuacja), część neurochirurgów do zakwalifikowania do leczenia operacyjnego dopuszcza pilne KT kręgosłupa. Warto wówczas zadzwonić do konsultanta i zapytać, co proponuje.

Leczeniem z wyboru jest pilne odbarczenie przez neurochirurga. Każde zwlekanie z wykonaniem takiego zabiegu może być związane z koniecznością dożywotniego stosowania cewnika w celu oddania moczu. To nie jest pacjent, którego możesz skierować do Poradni ani przyjąć na Oddział, aby zrobić rezonans za kilka dni.

Zapamiętaj na Twój Dyżur

1. Gdy zgłasza się do Ciebie pacjent z bólem kręgosłupa – pytaj o problemy z oddawaniem moczu i drętwieniem okolicy odbytu. Zachowaj bardzo niski próg dla badania per rectum.
2. Przy podejrzeniu zespołu ogona końskiego działaj szybko – liczy się każda minuta.
3. Wypisując pacjenta z bólem grzbietu, zaznacz w zaleceniach objawy ZOK i każ pilnie wrócić do szpitala, jeśli się pojawią.

Wpis nie jest obowiązującym standardem naukowym. Został stworzony w oparciu o doświadczenia lekarzy praktyków, piśmiennictwo i wymianę poglądów.