Zatorowość płucna to wymagający przeciwnik, który konsumuje dużo naszych nerwów i zasobów w trakcie pracy. Złoty standard w diagnozowaniu zatorowości płucnej jest jasny – tomografia komputerowa tętnic płucnych. Badanie, które z niemal 100% czułością może wykluczyć lub potwierdzić ZP u pacjenta. Niestety jest to badanie dostępne tylko szpitalnie, angażujące wiele osób i wysokokosztowe. Nie możemy robić tomografii każdemu, w przypadku kogo pomyślimy o zatorowości, chociażby dlatego, że jej objawy są zupełnie niespecyficzne. Dlatego w tym artykule omówimy zwalidowane strategie diagnostyczne, które pozwolą nam wykluczyć zatorowość u jak największej liczby pacjentów, jednocześnie minimalizując liczbę wykonanych badań. Będziemy poruszać temat przede wszystkim pacjentów niskiego i umiarkowanego ryzyka. U pacjentów wysokiego ryzyka sprawa jest prostsza: zawsze kończy się na angioTK.

Na start: osąd kliniczny

Wszystko rozpoczyna się od ocenienia przez nas pacjenta jako chorego wymagającego wykluczenia zatorowości i wpisania jej na listę diagnostyki różnicowej. Jest to element subiektywny, ale istotny. W tym punkcie zadajmy sobie pytanie, czy pacjent potencjalnie może mieć zatorowość i jak silne według nas są ku temu przesłanki. Zróbmy to, zanim zaczniemy oceniać chorego przy użyciu skal i oznaczać d’dimery.

Strategia klasyczna

Klasyczną i znaną od dawna strategią wykluczania zatorowości płucnej jest oparcie się o skale oceniające prawdopodobieństwo zatorowości płucnej: Skalę Genewską i Skalę Wellsa. Obie te skale zawierają w sobie zbiór objawów, czynników ryzyka i odchyleń w badaniu, które łącznie dadzą nam pogląd na to, jakie jest statystyczne ryzyko (niskie, umiarkowane czy wysokie), że nasz pacjent ma zatorowość płucną. Obie skale są porównywalnie dobre; z tą różnicą, że Skala Genewska jest bardziej obiektywna, nie opiera się na subiektywnym odczuciu lekarza. Natomiast w Skali Wellsa znajdujemy tak brzmiące pytanie: „Czy zatorowość płucna jest według Ciebie najbardziej prawdopodobną diagnozą?”.

Te dwie skale nie wykluczają wprost zatorowości, mogą jedynie ocenić ryzyko jako niskie, a do naszej decyzji pozostaje uznanie, że pacjent wymaga dalszej diagnostyki (chociażby oznaczenia d’dimerów).
Istnieje jeszcze jedna skala – PERC – która służy wprost do wykluczania zatorowości. Jeśli pacjent w skali PERC ma 0 punktów, to nie wymaga żadnych badań, nawet laboratoryjnych.
Takie podejście, z użyciem powyższych skal oraz ewentualnie z oznaczeniem d’dimerów, jest czułe i tanie. Jednak trzeba być naprawdę młodym i zdrowym pacjentem, aby w PERC otrzymać 0 punktów i niestety stosunkowo wielu pacjentów zostaje zaklasyfikowanych jako wymagający diagnostyki obrazowej.

D’dimery

D’dimer to trudny przyjaciel. Ten marker może nam podpowie dobrze, może źle, a może nie na temat. D’dimery są bardzo czułe dla procesów zakrzepowych – prawidłowa wartość d’dimerów powoduje, że żylna choroba zakrzepowo zatorowa staje się bardzo mało prawdopodobna (wartość predykcyjna ujemna). Dodatkowo obserwujemy zależność pomiędzy ciężkością zatorowości płucnej a poziomem d’dimerów – ciężkie zatorowości to wyższe stężenia markeru w surowicy.
Główny kłopot polega na tym, że d’dimery są zupełnie niespecyficzne i mogą wzrastać z powodu bardzo wielu przyczyn, często niegroźnych. D’dimery wzrosną w stanach zapalnych (np. w zapaleniu płuc), po urazach, operacjach, w ciąży, wraz z wiekiem, a czasami przyczyna ich wzrostu jest nieznana. My oznaczamy d’dimery u pacjentów, którzy w naszej ocenie klinicznej mają realne ryzyko zatorowości płucnej. Nie oznaczamy ich u każdego pacjenta z dusznością, aby nie stanąć przed dylematem, co zrobić z nieprawidłowym wynikiem d’dimerów, gdy wcale nie uważamy ZP jako prawdopodobnej przyczyny.

Prawidłowy wynik d’dimeru to <500 mcg/l. Ta wartość rośnie u osób po 50 rż. i wtedy norma to 10 mcg × wiek/l.

Pamiętajmy, że sam podwyższony wynik d’dimerów bez objawów w zdecydowanej większości nie wymaga wytłumaczenia ani kierowania pacjenta do szpitala. 

Algorytm YEARS

Algorytm YEARS służy do wykluczania zatorowości. Został opublikowany w „The Lancet” w 2017 roku i wykorzystuje zaledwie kilka pytań klinicznych i oznaczenie d’dimerów. Autor postawił bardzo ciekawą tezę na podstawie analizy licznych przypadków pacjentów, u których oznaczono d’dimery. Nie ma sensu, aby sztywno trzymać się granicy na poziomie 500 mcg/l. Dla pacjentów z niskim prawdopodobieństwem ZP bezpieczna granica może być wyższa – za taką uznano 1000 mcg/l. Algorytm jest prosty i wygląda następująco:

Na podstawie YEARS możemy zmniejszyć liczbę wykonanych angioTK. Możemy także zakończyć diagnostykę u pacjentów niskiego ryzyka, którzy mają poziom d’dimerów powyżej normy dla wieku, ale poniżej 1000 mcg/l. Dodatkowo YEARS został zwalidowany dla kobiet w ciąży. Niestety YEARS nie zakłada wykluczania ZP bez oznaczenia d’dimeru, a ten marker chociażby u wspomnianych pacjentek ciężarnych jest regularnie podwyższony nawet bez patologii.

Algorytm 4-poziomowej oceny prawdopodobieństwa wystąpienia zatorowości płucnej

(4-Level Clinical Pretest Probability Score for Suspected Pulmonary Embolism to Safely Decrease Imaging Testing – 4PEPS)

Oto najnowsze narzędzie stworzone do oceny pacjentów z podejrzeniem PE (źródło: „JAMA Cardiology” 2021). Autorzy wzięli pod uwagę dotychczasowe skale, badania i narzędzia do klinicznego wykluczania PE i stworzyli nowe narzędzie. W badaniach walidacyjnych 4PEPS okazało się najefektywniejsze w ograniczaniu wykonywania badań obrazowych, jednocześnie z zachowaniem podobnego poziomu bezpieczeństwa, co dotychczas wykorzystywane algorytmy.

Sposób użycia jest standardowy. Sprawdzamy kolejne podpunkty w skali i liczymy zdobyte przez pacjenta punkty. Zależnie od ich liczby klasyfikujemy pacjenta jako:

• bardzo małe prawdopodobieństwo ZP – wykluczamy chorobę od razu, bez badań,
• małe prawdopodobieństwo ZP – należy zbadać poziom d’dimerów i poniżej 1000 wykluczamy ZP,
• umiarkowane prawdopodobieństwo – należy zbadać poziom d’dimerów i jeśli jest w normie dla wieku, to wykluczamy ZP,
• wysokie prawdopodobieństwo – zawsze wykonujemy AngioTK

4PEPS jest narzędziem dość młodym i na pewno będzie oceniane w kolejnych badaniach. Co więcej, dotychczasowe analizy były prowadzone na pacjentach oddziałów ratunkowych, więc trudno ocenić, czy w przypadku pacjentów już hospitalizowanych 4PEPS sprawdzi się równie dobrze. Natomiast wydaje się dobrym narzędziem do zastosowania na SOR-ze, izbie przyjęć, w POZ-ecie i NPL-u.

Skale – dodatkowy komentarz

W naszej pracy na oddziałach ratunkowych zajmujemy się zatorowościami bardzo często. Wykryliśmy ich już dziesiątki oraz wykluczyliśmy je u setek pacjentów. Aktualnie nie stosujemy skal rutynowo (najsilniej opieramy się na osądzie klinicznym), choć nadal bywają one bardzo przydatne, zwłaszcza do udowadniania, że pacjent nie wymaga diagnostyki.

Skale różnią się od siebie i warto spróbować stosować je w praktyce, aby sprawdzić ich użyteczność. Strategie YEARS i 4PEPS pozwalają na bardziej efektywne ograniczenie użycia badań obrazowych niż opieranie się na starszej skali Wellsa, PERC czy sztywnej wartości d’dimer <500. Nadal jednak te dwie strategie opierają się mocno na osądzie klinicznym poprzez zastosowanie pytania: „Czy zatorowość płucna według Ciebie jest najbardziej prawdopodobną diagnozą?”, co może stanowić pewną trudność. 

Nieistotna zatorowość

Każda strategia mająca na celu ograniczenie liczby wykonanych tomografii niesie ze sobą ryzyko niezdiagnozowania istniejącej zatorowości płucnej. Lecz zadajmy sobie pytanie: czy każda zatorowość płucna jest istotna i warta wykrycia? Nie! Coraz więcej ekspertów podkreśla, że małe, niskoobjawowe zatorowości płucne nie mają znaczenia klinicznego. Na skutek dobrej dostępności AngioTK na świecie zaczęto to badanie wykonywać znacznie częściej niż w przeszłości. Efekt jest taki, że wykrywamy dużo więcej niewielkich, subsegmentalnych zatorowości, które nie mają wpływu na stan pacjentów. Wygląda na to, że przediagnozowujemy chorych, wynajdując nieistotne choroby.
Dodatkowo należy wziąć pod uwagę fakt, że im większa zatorowość, tym więcej objawów, zatem tych szczególnie zagrożonych pacjentów łatwiej wykryć.

Dlatego:

• jeśli na skutek naszego działania diagnostycznego nie zakwalifikujemy do badań pacjenta, który w rzeczywistości ma zatkaną małą subsegmentalną tętnicę w płucu, to nic się złego nie stanie,
• jeśli w angioTK radiolog opisze małą subsegmentalną zatorowość, a pacjent nie ma czynników ryzyka ZP lub ma słabe, modyfikowalne czynniki ryzyka, to wymaga tylko obserwacji oraz ewentualnie modyfikowania tychże czynników ryzyka,
• jeśli w angioTK radiolog opisze małą subsegmentalną zatorowość, a pacjent ma czynniki ryzyka rozwoju ŻChZZ, to antykoagulacja faktycznie będzie wskazana.

 

Zapamiętaj na Twój Dyżur

1. Wszystko zaczyna się od Twojej oceny klinicznej. Wyselekcjonuj wstępnie pacjentów, których chcesz oceniać pod kątem zatorowości płucnej, i zastanów się, jak silne jest Twoje podejrzenie.
2. Pacjenci pełnoobjawowi, z dużym prawdopodobieństwem ZP, powinni jechać od razu na tomografię.
3. U pacjentów bardzo niskiego prawdopodobieństwa zatorowości można wykluczyć chorobę, stosując algorytmy PERC lub 4PEPS.
4. U pacjentów niskiego bądź umiarkowanego ryzyka ZP możemy ograniczyć ilość wykonanych tomografii, stosując algorytmy YEARS i 4PEPS oraz oznaczając d’dimery.
5. Jeśli uznajemy, że ZP nie jest bardzo prawdopodobne, to możemy wykluczyć ZP, podparłszy się skalami (także w dokumentacji); bazujemy wówczas na zwalidowanych i przebadanych narzędziach. Możemy także w wybranych przypadkach bezpiecznie zignorować umiarkowanie podwyższone poziomy d’dimerów.
6. D’dimery są niespecyficzne. Jeśli pacjent ma oczywiste inne źródło d’dimerów (np. stan po urazie), to ich oznaczenie nie jest istotne dla postępowania diagnostycznego.
7. Niewielkie podwyższenia d’dimerów u pacjentów niskiego ryzyka są akceptowalne.
8. Im cięższa zatorowość, tym (zwykle) wyższy poziom d’dimerów.
9. Nie każdą zatorowość należy wykryć i leczyć; niewielkie zatorowości nie mają znaczenia klinicznego.

Źródła

1. C. Baumgartner, T. Tritschler, Clinical significance of subsegmental pulmonary embolism: An ongoing controversy, „Research and Practice in Thrombosis and Haemostasis” 2021, tom 5, nr 1, doi: 10.1002/rth2.12464.
2. M. Carrier, F.A. Klok, Symptomatic subsegmental pulmonary embolism: to treat or not to treat?, „Hematology: the American Society of Hematology Education Program” 2017, nr 1, doi: 10.1182/asheducation-2017.1.237.
3. F. Coscun i in., Relationship between disease severity and D-dimer levels measured with two different methods in pulmonary embolism patients, „Multidisciplinary Respiratory Medicine” 2010, tom 5, nr 3, doi: 10.1186/2049-6958-5-3-168.
4. T. van der Hulle i in., Simplified diagnostic management of suspected pulmonary embolism (the YEARS study): a prospective, multicentre, cohort study, „The Lancet” 2017, tom 390, nr 10091, doi: 10.1016/S0140-6736(17)30885-1.
5. A. Perrier i in., D-dimer testing for suspected pulmonary embolism in outpatients, „American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine” 1997, tom 156, nr 2, doi: 10.1164/ajrccm.156.2.9702032.
6. P.M. Roy i in., Derivation and Validation of a 4-Level Clinical Pretest Probability Score for Suspected Pulmonary Embolism to Safely Decrease Imaging Testing, „JAMA Cardiology” 2021, tom 6, nr 6, doi: 10.1001/jamacardio.2021.0064.