Na dyżurze trafia do Ciebie 72-letnia kobieta z dusznością. W toku postępowania wysuwasz podejrzenie zatorowości płucnej. Chcesz zlecić tomografię z kontrastem celem oceny krążenia płucnego, jednak pacjentka ma podwyższoną kreatyninę i wyliczony GFR 24 ml/min.
I co teraz? Podawać kontrast? Ryzykować nefropatią pokontrastową? A może przyjąć na oddział, nawodnić i dopiero zrobić tomografię?

Nefropatia pokontrastowa to jednostka chorobowa, która towarzyszy medycynie już kilkadziesiąt lat i bardzo dobrze zagościła się w świadomości lekarzy. W każdym szpitalu przed diagnostyką wymagana jest ocena kreatyniny oraz GFR i popularnym postępowaniem jest opóźnianie badań czy przyjmowanie pacjenta na oddział, aby „przygotować go do podania kontrastu”. Problem w tym, że dowodów na to, by kontrast był niezależnym czynnikiem niewydolności nerek, brakuje, a problem nefropatii pokontrastowej zdaje się byc przeszacowany. Czy w takim razie słusznie obawiamy się kontrastu?

Jak to się zaczęło

W latach 50. opublikowano pracę, w której opisywano przypadki ostrej niewydolności nerek u pacjentów po wykonanej pyleografii z dożylnym podaniem kontrastu. Pomimo że trudno ocenić, czy ta praca udowodniła działanie kontrastu jako niezależnego czynnika uszkodzenia nerek, powstała koncepcja, która potem została podchwycona i kontynuowana przez kolejne dziesięciolecia.
Na szczęście już na tym etapie warto wspomnieć, że środki cieniujące używane w tamtych czasach były wysokoosmolarne, prawdopodobnie trujące i obecnie nie są już stosowane. Obecnie środki kontrastujące są znacznie bezpieczniejsze i nie należy porównywać ich ze szkodliwym poprzednikiem. Dodatkowo kolejne badania pokazują, że kontrast nie jest taki straszny, jak go malują.

Ostra niewydolność nerek, ale czy od kontrastu?

Aktualna definicja niewydolności nerek spowodowanej podażą kontrastu zaproponowana przez European Society of Urogenital Radiology (ESUR) to stwierdzenie zwiększenia stężenia kreatyniny o co najmniej 25% lub 44 µmol/l (0,5 mg/dl) w ciągu 72 godzin po ekspozycji na środek kontrastowy, o ile tego wzrostu nie można wytłumaczyć w inny sposób.
„Wytłumaczenie w inny sposób” wydaje się kluczowe dla naszego rozumienia problemu, ponieważ coraz częściej podkreśla się, że obserwowane przez nas pogorszenie się wydolności nerek u pacjentów otrzymujących kontrast nie musi być nim spowodowane i często nie doceniamy innych przyczyn, które do niej doprowadziły. UpToDate (i inne źródła także) wyraźnie podkreśla, że zwykle nie powinniśmy mówić o nefropatii wywołanej kontrastem, ponieważ nie jesteśmy w stanie wykluczyć alternatywnych przyczyn, a sam kontrast rzadko faktycznie powoduje uszkodzenie nerek. Powinniśmy mówić raczej o koincydencji pogorszenia się funkcji nerek z podaniem kontrastu.

Wyobraźmy sobie następującą sytuację. Mężczyzna lat 75, chorujący na nadciśnienie i cukrzycę, doznaje silnego bólu w klatce piersiowej. Pogotowie rozpoznaje STEMI i pacjent trafia do pracowni hemodynamiki, gdzie otrzymuje kontrast podczas koronarografii. Rewaskularyzacja się udała, pacjent trafia na oddział, gdzie po 48 h pogarsza się jego GFR – wyjściowo 45 ml/min spada do 30 ml/min.
Czy ten pacjent jest przykładem nefropatii pokontrastowej?
Niekoniecznie. Wielu pacjentów, którzy trafią do szpitala z powodu ostrej choroby, dozna pogorszenia funkcjonowania nerek niezależnie od kontrastu. Przyczyny mogą być różne: od odwodnienia, przez przyjmowane leki, po samą chorobę, na którą cierpi pacjent, a im cięższy stan pacjenta, tym większa szansa na rozwinięcie niewydolności nerek.

Jak pokazują badania, gdy porównamy pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym, którzy przeszli koronarografię (otrzymali kontrast) z tymi leczonymi trombolizą (nie otrzymali kontrastu), to okazuje się, że częstość występowania ostrej niewydolności nerek w tych grupach jest podobna i jest niezależna od otrzymania kontrastu (ale zależna np. od tego, jaki był wyjściowy GFR, jak ciężki był stan chorego, czy udało się uzyskać reperfuzję lub czy koronarografia była wykonywana z dostępu udowego).

Dodatkowo bardzo ciekawą analizę znajdziemy w tym artykule (Adverse Drug Reactions in Patients with CKD) – autorzy przeanalizowali wpływ leków (w tym kontrastu) na występowanie efektów ubocznych u pacjentów z przewlekłą niewydolnością nerek. Podawanie środków cieniujących w porównaniu do innych leków bardzo rzadko było przyczyną uszkodzenia nerek – po uszeregowaniu przyczyn pod kątem częstości zdarzeń ubocznych, kontrast trafił dopiero na 9 miejsce w grupie pacjentów z wyjściowym GFR<30 ml/min. Dlatego jeśli zależy nam na dbaniu o nerki pacjentów, znacznie istotniejsze jest, abyśmy właściwie stosowali inne leki, niż unikali kontrastu.

Czy kontrast szkodzi nerkom?

Podejrzewa się, że kontrast może uszkodzić cewki nerkowe, a ten efekt będzie tym wyraźniejszy im większe stężenie kontrastu oraz im dłuższy kontakt z cewkami nerkowymi. Jednak kontrast podawany dożylnie lub do naczyń wieńcowych od razu rozcieńcza się i brakuje obecnie dowodów na to, by po dotarciu do nerek mógł doprowadzić do ich uszkodzenia.

Możemy znaleźć informacje o potwierdzeniu nefrotoksyczności kontrastu w badaniach in vitro lub w badaniach na zwierzętach. Jednak stosowane ilości kontrastu pracach na zwierzętach były duże – w podanym badaniu króliki otrzymały bolus 20 ml/kg. Gdyby wprost porównać to z ilością podawaną pacjentom, np. podczas tomografii, u 80 kg pacjenta byłaby to ilość potrzebna do wykonania kilkunastu badań lub kilkunastu koronarografii. Pozostaje pytanie, czy obserwowana szkodliwość w badaniach na zwierzętach może w ogóle wystąpić i mieć istotny wpływ na pacjentów, u których stosujemy nieporównywalnie mniejsze ilości kontrastu.

Zapobieganie

Obecnie szczególne interwencje celem zapobiegania nefropatii towarzyszącej podaniu kontrastu zaleca się przede wszystkim u pacjentów z niewydolnością nerek i czynnikami ryzyka.

Wytyczne sugerują przede wszystkim nawodnienie:

• 1 ml/kg masy ciała/h przez 6-12 h przed procedurą i 1-1,5 ml/kg przez 6-12 h po procedurze,
• jeśli konieczny jest pośpiech (czyli zawsze ostrodyżurowo), to 3 ml/kg przez 1 h przed procedurą i 1,5 ml/kg/h przez 4-6 h po procedurze,
• upraszczając – pół kroplówki 500 ml przed i jedna cała 500 ml po kontraście.

Ponieważ głównym sposobem profilaktyki jest podawanie płynów, warto zaznaczyć, że nerki najlepiej się czują w normowolemii (i to niezależnie od tego, czy będziemy dawać kontrast). Pacjenci z dużym deficytem wody będą wymagali większej ilości płynów, natomiast w przypadku pacjentów przewodnionych podawanie dodatkowych płynów nie ma sensu.

Dodatkowo tym bezpieczniejszy kontrast, im niższa jego osmolarność. Osmolarność osocza to około 300 mOsm/kg. W naszym szpitalu do tomografii używamy produktu o osmolarności 770 mOsm/kg (choć występują też o mniejszej). W przeszłości w radiologii używano kontrastów o osmolarności nawet do 2000 mOsm/kg. Nie ma natomiast znaczenia stosowanie acetylocysteiny czy forsowanie diurezy mannitolem lub furosemidem. Nie trzeba także odstawiać metforminy przed ani po podaniu kontrastu. Nie trzeba także inaczej traktować pacjentów z jedną nerką.

Komu i co grozi?

Spróbujmy ustalić, jaki poziom ryzyka daje podanie kontrastu. Warto wspomnieć chociażby ten artykuł od American College of Radiology and the National Kidney Foundation. Dla pacjentów z GFR powyżej 45 ml/min ryzyko nefropatii pokontrastowej wynosi 0%. Czyli zupełnie nie musimy się tego obawiać i nie musimy stosować profilaktyki. Dla grupy pacjentów 30-44 ml/min GFR ryzyko wynosi od 0-2%, a profilaktykę z podażą nawodnienia można rozważyć. Najgorzej sytuacja wygląda w grupie zaawansowanej niewydolności nerek z GFR poniżej 30 ml/min (jednak niedializowanych). W tym przypadku ryzyko wynosi od 0-17%. Rzuca się w oczy niesamowita rozpiętość tych liczb – ryzyko może być zerowe (czyli kontrast jest zupełnie bezpieczny), a może jednak 1 osoba na 6 dozna zaburzeń funkcjonowania nerek. Skąd to wynika? Niestety brakuje badań jednoznacznie oceniających wpływ kontrastu na nerki w tej grupie badanych, a w niektórych pracach ta grupa chorych jest wręcz wykluczana z analizy. Wszystkie wnioski są opierane na obserwacjach pacjentów, którzy musieli otrzymać kontrast do diagnostyki lub leczenia przy okazji innych chorób.

Nasza pacjentka z podejrzeniem zatorowości płucnej z początku artykułu, czekająca na decyzję o tomografii, również ma GFR poniżej 30 ml/min. Załóżmy najgorszą wersję, czyli ryzyko powikłań 17%. Co jej grozi? Najczęstszym zaburzeniem po podaniu kontrastu jest przejściowy wzrost poziomu kreatyniny, który zwykle normalizuje się w ciągu 7 dni. Natomiast ryzyko poważnych efektów ubocznych, np. ewentualnej dializy, jest nikłe. Dla przykładu: w tej analizie podsumowano ogólne ryzyko konieczności dializy po tomografii z kontrastem na 0,07%, przy czym autorzy nie wykazali powiązania dializ z zastosowaniem kontrastu. Dlatego warto podsumować jedną rzecz – nie należy opóźniać diagnostyki lub leczenia nagłych stanów. Ryzyko z opóźnienia właściwego postępowania zwykle będzie nieporównywalnie wyższe niż ryzyko poważnego uszkodzenia nerek po podaniu kontrastu. Nasza pacjentka ma 17% ryzyka na przejściowe podwyższenie poziomu kreatyniny vs. ryzyko niezdiagnozowania zatorowości płucnej.

Jaki jest teraz Twój wybór?

Podsumowanie

Nasza wiara w szkodliwe działanie kontrastu jest przesadna. Z tego powodu niepotrzebnie opóźniamy diagnostykę lub z niej rezygnujemy. Wiele źródeł z różnych krajów podkreśla, że ryzyko uszkodzenia nerek po podaniu kontrastu jest bardzo niskie, a epizody niewydolności nerek często są koincydencją, a nie wynikają z samego podania kontrastu. Oczywiście jesteśmy zdania, że nie należy nadużywać badań obrazowych. Natomiast jeśli badanie obrazowe z kontrastem jest wskazane, to należy je wykonać, niezależnie od poziomu wydolności nerek.

Zapamiętaj na Twój Dyżur:

1. Kontrast używany obecnie jest dużo bezpieczniejszy niż środki używane w przeszłości.
2. Uszkodzenie nerek przez kontrast występuje znacznie rzadziej niż się o tym mówi.
3. Nawet jeśli dojdzie do pogorszenia się funkcji nerek u pacjenta po podaniu kontrastu, to może to być zwykła korelacja – często przypisujemy uszkodzenie nerek kontrastowi, a przyczyna jest inna.
4. Pogorszenie funkcji nerek i tak zwykle jest łagodne i mija po kilku dniach. Ryzyko konieczności dializ z powodu podania kontrastu jest bardzo małe.
5. Im kontrast ma mniejszą osmolarność, tym jest bezpieczniejszy.
6. Profilaktyczne nawodnienie warto stosować u pacjentów z czynnikami ryzyka i wyjściową niewydolnością nerek, u pacjentów zdrowych nie ma takiej konieczności.
7. Jeśli ostrodyżurowo potrzebujesz kontrastu do przeprowadzenia odpowiedniej diagnostyki, to należy go podać niezależnie od wydolności nerek. Odraczanie diagnostyki jest nieprawidłowym postępowaniem.

Źródła

1. Acute Annria Following Intravenous Pyelography in a Patient with Myelomatosis
2. UpToDate: Contrast-associated and contrast-induced acute kidney injury: Clinical features, diagnosis, and management
3. Acute Kidney Injury After Primary Angioplasty: Is Contrast-Induced Nephropathy the Culprit?
4. Adverse Drug Reactions in Patients with CKD
5. Contrast-induced nephropathy in an animal model: Evaluation of novel biomarkers in blood and tissue samples

6. Continuous use of metformin in patients receiving contrast medium: what is the evidence? A systematic review and meta-analysis
7. Use of Intravenous Iodinated Contrast Media in Patients with Kidney Disease: Consensus Statements from the American College of Radiology and the National Kidney Foundation
8. Neurons Over Nephrons: Systematic Review and Meta-Analysis of Contrast-Induced Nephropathy in Patients With Acute Stroke

Dodatkowo:

Podyplomie.pl

Emergency Medicine Cases