W tym artykule zajmiemy się jedną z ciekawszych SORowych procedur. Crème de la crème medycyny ratunkowej, czyli intubacja w protokole RSI.

 

RSI to skrótowiec od Rapid Sequence Intubation (lub Induction – zależnie od źródła), czyli sekwencji szybkiej indukcji znieczulenia ogólnego i intubacji. Opowiemy sobie, jak podejść do tego tematu i jak całą procedurę przeprowadzić. Nie chcielibyśmy jednak pisać jedynie suchego podręcznika, dlatego podzielimy się także własnymi doświadczeniami i przemyśleniami w tym temacie.

Na czym polega Rapid Sequence Intubation

 

Aby wytłumaczyć, na czym właściwie polega RSI, porównajmy to z planową intubacją na bloku. Pacjent jadący na planowy zabieg jest w swoim optymalnym stanie zdrowotnym, przygotowany do zabiegu i na czczo. Zespół anestezjologiczny najpierw prowadzi preoksygenację, podaje leki przeciwbólowe, następnie leki indukujące znieczulenie. Gdy pacjent jest już nieprzytomny, otrzymuje leki zwiotczające i jest wentylowany na maskę twarzową. Na sam koniec tego kilkunastominutowego procesu zostaje zaintubowany. Wszystko (zwykle) w miłej, niespiesznej i bezstresowej atmosferze.

Intubacje na SORze tak nie wyglądają. Pacjenci będący kandydatami do intubacji wyjściowo są w bardzo złym stanie, dodatkowo nikt ich do tego wcześniej nie przygotowywał. Mówimy o chorych niewydolnych oddechowo, bez rezerwy oddechowej, niewydolnych krążeniowo, niewspółpracujących i z pełnym żołądkiem. Tacy pacjenci wymagają zgoła innego podejścia, stąd Rapid Sequence Intubation. W trakcie RSI podajemy leki sedujące w dużych dawkach od razu z lekami zwiotczającymi (również w dużych dawkach). Wszystko po to, by szybko uzyskać optymalne warunki do intubacji i nie miareczkować leków. Dodatkowo nie wentylujemy pacjenta na maskę twarzową, ale sprawnie intubujemy, gdy tylko zadziałają leki. Cały proces jest dużo krótszy niż intubacja w warunkach bloku operacyjnego. RSI jest więc idealne w większości przypadków nagłych, ratunkowych intubacji.

Siedem kroków Rapid Sequence Intubation

 

Skoro już wiemy, o czym mowa, przejdźmy przez cały proces Rapid Sequence Intubation. Możemy go przedstawić w siedmiu krokach:

1. Przygotowanie: ludzi, miejsca i sprzętu.
2. Preoksygenacja.
3. Przedintubacyjna optymalizacja i premedykacja.
4. Pozycja pacjenta.
5. Podaż leków sedujących i zwiotczających.
6. Intubacja i położenie rurki (ang. placement with proof).
7. Pointubacyjna opieka dalsza.

Co w angielskiej literaturze znajdziemy jako: Seven P.

Przygotowanie RSI

 

Dobrze przeprowadzone RSI wymaga dobrego przygotowania. Zgodnie z zasadą „jak sobie pościelisz, tak się wyśpisz”, skrupulatne przygotowanie zapewni nam szanse na sukces całej procedury. Prawie każde RSI w życiu, które sprawiło nam problem, wynikało z błędów podczas przygotowań, a te najczęściej wynikały z pośpiechu i niedbałości. Pamiętajmy, że dodatkowa minuta przygotowań przed indukcją nie sprawia kłopotu. Dodatkowa minuta trwania intubacji już po znieczuleniu – to problem.
Zacznijmy od przygotowania zespołu. Potrzebujemy przynajmniej trzech osób: intubującej, asystującej do intubacji oraz podającej leki. Należy role podzielić i nadać odpowiednio wcześniej.
Aby dobrze skompletować sprzęt, warto użyć jednego z dostępnych akronimów. My używamy SOAP ME:

S (Suction) – sprawdzony i gotowy do użycia ssak,
O (Oxygen) – maska z tlenem do preoksygenacji, worek samorozprężalny, respirator i tlen do respiratora,
A (Airways) – to, co potrzebne do dróg oddechowych: rurki intubacyjne, laryngoskop, prowadnice, metody nagłośniowe, strzykawka do uszczelnienia rurki intubacyjnej, mocowanie rurki, rurka UG,
P (Positioning) – odpowiednia pozycja pacjenta, coś do podłożenia pod głowę,
M (Monitor / Meds) – monitorowanie pacjenta / przygotowane leki,
E (EtCO2 / Escape plan) – przygotowana kapnometria (najlepiej już podłączona do worka samorozprężalnego) oraz przemyślany plan (co zrobić, gdy coś pójdzie nie tak?).

Tak zwany escape plan to ważny element przygotowań. Dobrze przemyśl sobie, jak się zachowasz, gdy coś pójdzie nie tak lub gdy intubacja się nie powiedzie, i ustal w głowie scenariusz kolejnych kroków. Zastanów się, w jakiej sytuacji poprosisz inną osobę o próbę intubacji, kiedy zamiast intubacji użyjesz metod nagłośniowych (i jakich) oraz kiedy sięgniesz po chirurgiczne udrożnienie dróg oddechowych. Posiadanie takiego planu odpowiednio wcześniej pozwoli szybko odnaleźć się w kryzysie.

Preoksygenacja

 

To bardzo ważny element poprzedzający każdą intubację. Podajemy pacjentowi tlen po to, by zwiększyć jego rezerwę oddechową i wydłużyć bezpieczny czas bezdechu. Hipoksemia to jedno z głównych niechcianych zdarzeń w trakcie RSI. U większości pacjentów stosujemy maskę z rezerwuarem z przepływem 15 l/min standardowo przez chociaż 3 minuty.
U pacjentów szczególnie niewydolnych oddechowo, np. z ARDS, lubimy zastosować NIV przed intubacją celem lepszej preoksygenacji.
Niektóre źródła sugerują także wąsy z tlenem z wysokim przepływem (15 l/min) podczas całej procedury, także podczas okresu bezdechu. Efekt takiego działania jest niewielki, ale można to rozważyć u pacjentów ze szczególnie małą rezerwą tlenową.

Przedintubacyjna optymalizacja i premedykacja

 

Jeszcze zanim zaczniemy pacjenta intubować, zastanówmy się, czy nie wymaga do tej procedury szczególnego przygotowania, ponieważ nawet dobrze przeprowadzone RSI może skończyć się komplikacjami. Do komplikacji (w tym do pointubacyjnego NZK) prowadzą przede wszystkim hipotensja i hipoksemia. Na tym etapie zastanówmy się, czy nasz pacjent jest w grupie ryzyka szybkiej desaturacji i poważnych zaburzeń hemodynamicznych po intubacji i starajmy się go do tego jak najlepiej przygotować. To dobry moment na wdrożenie płynoterapii, a czasem także katecholamin. Musimy być gotowi na wystąpienie hipotensji zawsze, niezależnie od anestetyku, który wykorzystamy (nawet w przypadku ketaminy). U pacjentów, u których szczególnie boimy się spadku ciśnienia, włączamy pompę z noradrenaliną jeszcze przed samą intubacją. Wśród naszych pacjentów, u których wykonujemy RSI, ciśnienie tętnicze krwi spada znacząco u większości. Wynika to także z faktu, że zwykle chorzy są wyjściowo w bardzo złym stanie.

Etap premedykacji to także właściwy czas na leki przeciwbólowe (czyli fentanyl).

Pozycja pacjenta

To, co według nas bardzo wpływa na powodzenie intubacji, to dobra pozycja pacjenta. Naprawdę warto się nad tym elementem się pochylić. Pacjenta kładziemy w pozycji leżącej na wznak lub z trochę uniesioną górną połową ciała (w pozycji półleżącej). Następnie podkładamy coś pod głowę, tak by uzyskać tzw. pozycję węszenia. My do tego używamy pampersów – 3 pampersy pod głowę średniowysokiego pacjenta były zwykle optymalne i zawsze dostępne. Pacjentów otyłych możemy ułożyć jeszcze wyżej, w pozycji prawie półsiedzącej.

Podaż leków sedujących i zwiotczających

Przed intubacją musimy wybrać lek do indukcji znieczulenia oraz lek zwiotczający mięśnie. Idealnego anestetyku niestety nie ma, jednak do wyboru mamy:

Propofol
Dawka: 1.5–2 mg/kg mc.

Propofol bardzo szybko działa (zaleta!), ale bardzo szybko także przestaje działać (wada; jeśli w ferworze działań zapomnisz o kontynuacji sedacji, pacjent się wybudzi). Działa neuroprotekcyjnie, więc używamy go często w przypadkach neurologicznych, np. gdy intubujemy stany padaczkowe.
Największą wadą propofolu jest wywoływanie hipotensji – ciśnienie spada u zdecydowanej większości pacjentów, u niektórych groźnie. Dlatego jeśli do RSI wykorzystujemy propofol, to albo włączamy noradrenalinę w pompie jeszcze przed intubacją, albo jesteśmy gotowi włączyć ją od razu po.

Etomidat
Dawka: 0,3 mg/kg mc.

Szybko działa i ma mniejsze działanie na ciśnienie krwi niż propofol. Z wad: wywołuje supresję kory nadnerczy. Może być stosowany u większości pacjentów, jednak nie może być wykorzystywany do dalszej sedacji pacjenta. Po indukcji znieczulenia do dalszej sedacji trzeba wybrać inny lek.

Ketamina
Dawka: 1,5–2 mg/kg mc.

Działa szybko, ma dodatkowe działanie przeciwbólowe oraz działa dłużej. Dodatkowo nie obniża ciśnienia, za to stymuluje uwalnianie endogennych katecholamin, dzięki czemu może zwiększyć ciśnienie krwi i tętno. Słowem-kluczem jest tu może. Ten efekt jest lepiej widoczny u młodych i zdrowych pacjentów. U tych krytycznie chorych i we wstrząsie podobnego efektu raczej nie obserwujemy, a ciśnienie tętnicze krwi często i tak spada. Ketamina ma działanie przeciwbólowe, więc możemy użyć mniej opioidów, a także rozszerza oskrzela, więc jest lekiem z wyboru w stanach obturacji. Wbrew niegdysiejszym wierzeniom, nie jest przeciwwskazana w przypadku podwyższonego ciśnienia śródczaszkowego.
Ketamina to najczęściej wykorzystywany przez nas lek.

Leki przeciwbólowe

Do każdego anestetyku należy dodać lek przeciwbólowy (do ketaminy opcjonalnie, można w mniejszej dawce). Wybór jest prosty – dajemy fentanyl.
Dawka: 2-3 mcg/kg masy ciała
Jak łatwo zauważyć, jedna ampułka to zwykle za mało, a medycy mają niestety tendencję do stosowania zbyt małych dawek opioidu.
Fentanyl ma jeden minus: w takich dawkach może obniżać ciśnienie.

Leki zwiotczające

Leki zwiotczające mięśnie dają nam trzy ważne zalety podczas RSI:

1. ułatwiają laryngoskopię i zwiększają szansę na powodzenie intubacji za pierwszym razem,
2. zmniejszają ryzyko reakcji krtani na intubację,
3. zmniejszają ryzyko wymiotów i zachłyśnięcia się pacjenta.

Nie ma wątpliwości, że leki zwiotczające warto stosować do ratunkowych intubacji. Jest nie tylko łatwiej, ale też bezpieczniej.
Co stosować? Do wyboru jest jeden lek z dwóch.

Suksametonium (skolina)
Dawka: 1,5 mg/kg mc.

Lek depolaryzujący mięśnie. Działa szybko (po 30–45 sekundach) i szybko działać przestaje (po 2 minutach). Daje najlepsze warunki do intubacji i na świecie jest chyba najczęściej wykorzystywanym do RSI lekiem. Ma jednak swoje wady. Jest przeciwwskazana, jeśli:
pacjent ma złośliwą hipertermię w wywiadzie,
pacjent ma lub potencjalnie może mieć hiperkaliemię,
występują miopatie mięśni szkieletowych,
podejrzewamy rabdomiolizę (np. długo trwające stany padaczkowe, rozległe oparzenia itp.).
Jeśli suksametonium jest przeciwwskazane, warto sięgnąć po rokuronium.

Rokuronium
Dawka do RSI: 1,2–1,4 mg/kg mc.

Drugi lek do wyboru. Jest to lek niedepolaryzujący. Jego początek działania może być późniejszy niż skoliny, zwłaszcza w dawkach standardowo wykorzystywanych na bloku operacyjnym. Natomiast do RSI wcale nie musimy stosować typowych dawek jak na bloku. W dużych dawkach rokuronium działa podobnie szybko, z podobną mocą, dając równie dobre warunki do intubacji. Jest do tego lekiem bezpieczniejszym – tam, gdzie przeciwwskazane jest suksametonium, można użyć rokuronium. Istotny jest jednak długi czas działania tego leku – w pełnej dawce do RSI zwiotczenie mięśni potrwa ponad godzinę. Wiąże się z tym pewna odpowiedzialność. Po zaintubowaniu pacjenta nie możemy zapomnieć o prawidłowej sedacji i analgezji. O ile po skolinie pacjent na zbyt słabej sedacji zacznie się krztusić i wiercić, dając nam znać, że potrzebuje więcej leków, o tyle po rokuronium w przypadku złej analgosedacji pacjent będzie cierpiał w milczeniu. Dlatego uważajmy, by w ferworze działań nie zapomnieć o dobrze nastawionych pompach z anestetykiem i fentanylem.

Intubacja i położenie rurki

Po wprowadzeniu pacjenta w stan znieczulenia ogólnego czas na intubację. My z założenia chcemy, aby pierwsza próba intubacji była jedyną. Dlatego zwykle od razu zbroimy rurkę prowadnicą lub mamy pod ręką prowadnicę Bougie.
Dla sukcesu intubacji konieczna jest dobra laryngoskopia. My wprowadzamy rurkę tylko, gdy widzimy optymalne wejście do krtani (czyli nie na zasadzie „trochę widzę, to wsadzę rurkę i się zobaczy”). Jeśli laryngoskopia nie idzie optymalnie, warto zatrzymać się na tym punkcie, spróbować poprawić ułożenie laryngoskopu i pacjenta, spróbować ucisku na chrząstkę tarczowatą. Powinniśmy intubować tylko wtedy, gdy mamy pewność, że rurka intubacyjna trafi we właściwe miejsce.
Po intubacji potwierdzamy prawidłową intubację kapnometrią i dodatkowo osłuchiwaniem. Warto pamiętać, że kapnometria jest podstawową, najlepszą metodą potwierdzenia intubacji.

Pointubacyjna opieka dalsza

Po intubacji oceniamy stan pacjenta. Sprawdzamy, jak się wentyluje, i ustawiamy respirator. Podłączamy wszystkie pompy z analgosedacją i często też katecholaminy. Dodatkowo zakładamy wkłucie centralne i planujemy dalszą diagnostykę lub przekazanie pacjenta do dalszego leczenia.
Ten etap niestety przyniósł nam w przeszłości kilka drobnych, niepotrzebnych błędów (może na koniec spada koncentracja?). Zdarzał się respirator niepodłączony do tlenu lub do prądu, włączona, lecz niepodpięta do pacjenta pompa, źle ustawiona sedacja. Każdy z tych błędów był bardzo prosty do naprawienia, jednak pokazywał, jak ważna jest skrupulatność do samego końca.

Zapamiętaj na Twój Dyżur:

1. RSI to podstawowa strategia ratunkowych intubacji.
2. RSI polega na jednoczasowej podaży anestetyku i leków zwiotczających.
3. Leki zwiotczające sprawiają, że intubacja jest nie tylko łatwiejsza, ale i bezpieczniejsza.
4. Warto poświęcić więcej czasu na dobre przygotowanie przed intubacją, aby zwiększyć szanse na ostateczny sukces.
5. Hipotensja i hipoksemia to najczęstsze przyczyny komplikacji podczas i po RSI. Dobre przygotowanie pacjenta przed intubacją zmniejszy ryzyko powikłań.

 

Źródła:

1. Life in the Fast Line – RSI
2. Complications of emergency intubation with and without paralysis
3. Neuromuscular blocking agent administration for emergent tracheal intubation is associated with decreased prevalence of procedure-related complications
4. LITFL – Porpofol
5. mp.pl – Etomidat
6. LITFL – Ketamine
7. LITFL – Rocuronium
8. mp.pl – Suksametonium
9. UpToDate – Neuromuscular blocking agents (NMBAs) for rapid sequence intubation in adults for emergency medicine and critical care