Pacjent lat 40 zgłosił się na SOR z powodu bólu lewej okolicy lędźwiowej.

Ból zaczął odczuwać rano poprzedniego dnia i od tego czasu stopniowo nasilał się – aż do momentu, kiedy pacjent w godzinach południowych zgłosił się na SOR.

Mężczyzna był dotychczas zdrowy. Nie gorączkował, nie miał trudności z oddawaniem moczu. Normalnie oddawał stolec i nie wymiotował.

Ból promieniował do grzbietu, podżebrza. Pacjent opisywał go jako bardzo uporczywy, kłujący. Wyjściowo przy przyjęciu bardzo silny. Nasilał się przy skrętach tułowia, oddychaniu i kaszlu.

W badaniu przedmiotowym brzuch był miękki, objaw Goldflamma był dodatni lewostronnie.

Pacjent miał BP 150/80, HR 110/min, Sat 95% i temperaturę w normie.

Wykonano morfologię, glukozę, elektrolity, CRP i ogólne badanie moczu, które były prawidłowe. Wykonano także USG, które wykazało drobny złóg w kielichu nerkowym, bez zastoju w miedniczce nerki.

Po podaniu dożylnie Ketonalu i Paracetamolu pacjent poczuł się lepiej i został wypisany z rozpoznaniem kamicy nerkowej lewostronnej.

Pacjent został przywieziony dwa dni później z powodu zasłabnięcia po wstaniu z łóżka. Zgłaszał, że ból kilka godzin po powrocie do domu znów był silny. Ostatnią noc z powodu bólu przespał z trudem i zaczęło mu się robić duszno. Kiedy rano wstał umyć zęby, zrobiło mu się słabo i stracił na chwilę przytomność.

W badaniu przedmiotowym pacjent wyglądał średnio. Był dość blady i spocony. Jego parametry życiowe wynosiły: Bp 110/40. HR 140/min, Sat 85% i temp. 37.4°C.

Nad płucami miał wyraźne silne trzeszczenia lewostronnie.

Wykonano USG przyłóżkowe, które wykazało przeciążenie prawej komory, niewielką ilość płynu i zagęszczenia w płucu lewym. Pacjent w USG nie miał odmy, na pewno nie takiej, która tłumaczyłaby ciężkość stanu.

W lewej kończynie dolnej wykazano zakrzepicę w żyle podkolanowej lewej.

Otrzymał bolus płynowy, po którym poczuł się lepiej oraz tlen na maskę, po którym saturacja szybko wzrosła do 100%.

Wykonano angioKT, które potwierdziło masywną zatorowość płucną i zawały płuca w dolnych segmentach lewostronnie. W związku z tym, że pacjent dość dobrze ustabilizował się po płynach i tlenie, odstąpiono od leczenia trombolitycznego.

Poza dusznością pacjent opisywał ból tak samo jak dzień wcześniej – kłujący, wyraźnie lewostronny, ale jednocześnie trudny do precyzyjnego zlokalizowania. Promieniował wokół okolicy lędźwiowej do lewego podżebrza i grzbietu. Nasilał się przy głębokim oddychaniu, skrętach tułowia, kaszlu albo śmiechu.

Zapytany o objawy zakrzepicy żył głębokich powiedział, że przez kilka dni rzeczywiście trochę mu obrzękła noga, ale niespecjalnie mu to przeszkadzało. Nikt go nie pytał o ten objaw, więc nie widział powodu, żeby o tym powiedzieć.

Komentarz:

Ból opłucnowy to ból wynikający z podrażnienia opłucnej ściennej i obwodowej części przepony. Obszary te są obficie unerwione włóknami somatycznymi. To ten sam typ, który zaopatruje bólowo skórę, więc daje podobne doznania – ból powinien być miejscowy i dobrze zlokalizowany. Z drugiej strony proces zapalny w jamie opłucnowej rzadko będzie punktowy – tak że pacjent będzie mógł mniej więcej pokazać, gdzie go boli, ale nie będzie to jedno małe miejsce.

Ból nasila się przy ruchach, które powodują przede wszystkim przesuwanie się płuca po podrażnionej opłucnej ściennej – oddychaniu, skrętach tułowia, kaszlu, kichaniu albo śmianiu się.

Przepona w części centralnej jest zaopatrzona przez włókna bólowe trzewne z nerwów przeponowych. Ten typ bólu jest trudniejszy do zlokalizowania, a w przypadku procesu drażniącego ten obszar dołączy się dodatkowo promieniowanie do szyi albo barku. To przez podrażnienie otrzewnowej powierzchni przepony powstaje również promieniowanie bólu brzucha do barku związane np. z perforacją przewodu pokarmowego.

Najczęstszą pułapką jest zlekceważenie bólu opłucnowego i rozpoznanie neuralgii albo bólu kostno-mięśniowego. Bóle opłucnowy i kostnomięśniowy mogą być czasem trudne do zróżnicowania, niemniej o ile drugi jest niegroźny – pierwszy wymaga dość agresywnej diagnostyki.

Spotkaliśmy się kilka razy z podejściem, że jak „ból kłuje albo nasila się przy oddychaniu – to nie jest niczym poważnym”.

Rzeczywiście nie jest to książkowy objaw zawału serca, niemniej te cechy zdarzają się u co trzeciego pacjenta z OZW. Z innych przyczyn kardiologicznych często ból o charakterze opłucnowym dają u młodych pacjentów zapalenie osierdzia i zapalenie mięśnia sercowego.

Dość często lekceważone są też bóle lokalizujące się z boku klatki piersiowej, a nie zamostkowo.

Natomiast ból w klatce piersiowej to nie tylko choroby serca. Ból opłucnowy może wystąpić w zatorowości płucnej, odmie opłucnowej, perforacji przełyku, ropniaku opłucnej, a także rozwarstwieniu aorty. Z tych przyczyn najczęstszą jest zatorowość płucna, która według niektórych badań powoduje do 25% bólów opłucnowych.

Z mniej pilnych diagnoz należy rozważyć wirusowe zapalenie opłucnej, a także nacieki i przerzuty nowotworowe na opłucną.

Generalnie w naszej praktyce staramy się u pacjentów z bólem opłucnowym oznaczyć d-dimer i wykonać minimum RTG klatki piersiowej.

Drugą przyczyną, która rzadziej powoduje nierozpoznanie bólu opłucnowego, jest przypisanie objawów chorobom nerek i dróg żółciowych. Te narządy układają się blisko przepony, więc okolica, w której powstaje ból, jest podobna.

Natomiast ból jest trzewny i ma inne dyskretne cechy – nie jest tak zlokalizowany, nie ma tak wyraźnego związku z oddychaniem, skrętami tułowia. Ból raczej nie ma tak ostrego i kłującego charakteru.

Ból stricte opłucnowy związany chorobą wewnątrzuszną wynika z podrażnienia przepony i raczej występuje w ropniach albo perforacjach.

Jakie przyczyny spowodowały błędną diagnozę w SOR?

Proces rozpoczął się od błędnego nierozpoznania bólu opłucnowego.

Jest to pułapka, w którą wiele osób może wpaść – niemniej z pacjentem można było zebrać bardzo precyzyjny, wyczerpujący wywiad. Nasilanie się bólu przy oddychaniu, skrętach tułowia, śmiechu, kaszlu – nie jest typowym objawem kolki nerkowej.

Patologia nerki, która rzeczywiście tłumaczyłaby ból opłucnowy, musiałaby być związana z reakcją zapalną drażniącą przeponę. Nie jest to wówczas wcale częste – u pacjenta z bólem opłucnowym i objawami odmiedniczkowego zapalenia nerki należy mocno rozważyć powikłanie w postaci ropnia okołonerkowego.

Drugą przyczyną, która powinna skierować prowadzącego do poszukiwania innej przyczyny były parametry krytyczne.

Tachykardię rzeczywiście można było przypisać nasilonym dolegliwościom bólowym przy przyjęciu, trudno powiedzieć jaka była przy wypisie.

Natomiast na pewno uwagę u młodej i zdrowej osoby powinna zwrócić saturacja 95%. Tym bardziej, że pacjent nie palił papierosów, a poza tym przy bólu w kolce nerkowej następuje raczej przyspieszenie oddechu i saturacja wzrasta.

Przyczyną, która na tym etapie mogła jeszcze zmienić proces diagnostyczny mogło być osłuchanie pacjenta.

Może nie tak kluczowa jak pozostałe – niemniej możliwe, że już udałoby się usłyszeć trzeszczenia wynikające z zawału płuca. U pacjentów z bólami okolic lędźwiowych warto rutynowo osłuchać podstawy płuc.

Sama obecność objawu Goldflamma jest słabym czynnikiem rozróżniającym przyczyny bólu boku. Od opukiwania podobnie może boleć kamica nerkowa, zapalenie opłucnej, zapalenie dróg żółciowych albo ropień przykręgosłupowy.

Czwartą przyczyną była nieprawidłowa interpretacja i wykorzystanie badań laboratoryjnych i obrazowych.

1. Około 10% osób ma złogi w nerkach wykrywane przypadkowo. Połowa z tych pacjentów nie ma nigdy w życiu objawowej kolki nerkowej. Generalnie kamienie nie bolą, dopóki nie przesuną się do moczowodu. To, że znajdziesz złóg w kielichu nerkowym, jest przypadkowym znaleziskiem, a nie wytłumaczeniem.
2. Pacjent nie miał zastoju w układzie kielichowo-miedniczkowym, więc nie miał żadnej ultrasonograficznej cechy kamicy moczowodowej, która tłumaczyłaby jego objawy. Owszem, można podejrzewać u pacjenta klinicznie kolkę nerkową bez zastoju w UKM, ale jeśli nie ma udokumentowanego złogu w moczowodzie – jest to tylko podejrzenie kliniczne.
3. Pacjent miał prawidłowe badanie moczu bez erytrocyturii. Jest to możliwe, natomiast 85% pacjentów z kolką ma krwinkomocz. Hematuria występuje rzadziej u pacjentów z długim wywiadem kolki nerkowej i dużym zastojem w UKM. Także to również przemawiało za poszukiwaniem innej diagnozy.

Zapamiętaj na Twój Dyżur:

1. Ból opłucnowy jest bólem, który można najczęściej pomylić z bólem kostno-mięśniowym, a rzadziej z bólem kolkowym.
2. Zatorowość płucna jest najczęstszą groźną diagnozą u pacjenta z zapaleniem opłucnej.
3. Ból opłucnowy występuje także w odmie opłucnowej, ropniaku opłucnej, perforacji przełyku, OZW, chorobach zapalnych mięśnia sercowego i osierdzia.
4. To że ból jest kłujący i nasila się przy oddychaniu, nie wyklucza poważnej patologii. Ból w klatce piersiowej to więcej niż tylko zawał serca. 🙂

Wpis nie jest obowiązującym standardem naukowym. Został stworzony w oparciu o doświadczenia lekarzy praktyków, piśmiennictwo i wymianę poglądów.