COVID – niepotrzebna śmierć
•13 listopada 2020•
Pod oddział ratunkowy podjeżdża karetka. Wysiada z niej ratownik ubrany w biały, szczelny kombinezon z workami na śmieci owiniętymi wokół stóp i kostek. Na głowie ma maskę zakrywającą twarz i usta przypominającą filmy o broni chemicznej.
Rzuca do palącego na podjeździe ratownika:
– Chyba mamy covida!
– Co? Ledwo cię słychać!
– Cooviiid chybaaa!
69-letnia pacjentka z pogarszającą się od wczoraj wydolnością oddechową, dusznością i kaszlem rzeczywiście wyglądała na podejrzaną o COVID.
Pacjentka została położona na bocznej sali, bez monitora, ale za to ze szczelnymi drzwiami, przez które wirus łatwo się nie wydostanie. Jej parametry życiowe? Nieznane są na tym etapie historii, na wszelki wypadek, by nie skontaminować triage’u, pacjentka została przewieziona na izolację bez mierzenia parametrów. Przecież zrobi się to później, na pewno ktoś będzie jeszcze do niej wchodził…
Parametry nie są przecież tak kluczowe jak wymaz. Wymaz! Trzeba pobrać jak najszybciej, bez tego ani rusz. Może pobiorą ratownicy z zespołu? Świetny pomysł, już i tak się ubrali od stóp do głów w strój.
Wymaz pobrany, zadzwoniono po transport – przecież laboratorium jest nie w szpitalu, tylko po drugiej stronie miasta, wynik będzie za kilka, może kilkanaście godzin.
Trzeba odczekać.
Na razie jest dobrze, udało się odizolować niewygodną pacjentkę, jednocześnie nikt się nie zaraził i jeszcze nie musiał jej dotknąć. Dostała maskę z tlenem na twarz i rezerwowy pulsoksymetr na palec, który pokazywał 90% – niemal zdrowa kobieta. Coś mówiła i była przytomna, co tym bardziej uspokajało – wszystko mamy pod kontrolą.
Plan na pacjentkę? Jasny, przejrzysty i zgodny ze standardami, które sami ustaliliśmy – wynik wymazu i transport do szpitala zakaźnego, oni się znają, mają sprzęt, którego my nie mamy, izolatki lepsze od naszych, śluzy i kombinezony. To TAM powinni ją leczyć.
Może zrobilibyśmy jej jakieś badania? Pomysł niezły, ale kombinezonów brakuje, ktoś w fartuchu flizelinowym nie wejdzie, ktoś inny w weekend odwiedza chorego ojca, nie ma kto teraz pobrać, może pobierzemy później.
Ten SOR musi się jeszcze zająć wieloma pacjentami, którzy covida nie mieli i muszą zostać zaopatrzeni tutaj.
Po dwóch godzinach lekarz postanawia sprawdzić stan pacjentki na izolacji. Odnajduje maskę FFP3, czepek, kombinezon, zakłada ochraniacze na buty i przyłbice. Wchodzi na salę izolowaną i zagaduje do pacjentki.
– Jak się Pani czuje?
Pacjentka nie odpowiada. Leży wykrzywiona na łóżku. Wcześniej majaczyła, więc ściągnęła sobie z twarzy maskę z tlenem i pulsoksymetr z palca. Obecnie jest nieprzytomna, nie reaguje na bodźce, oddycha płytko, łapiąc powietrze 6 razy na minutę. Założony naprędce pulsoksymetr nie może złapać wyniku.
Szybko maska tlenowa na twarz pacjenta i maksymalny przepływ. Tu trzeba działać i to szybko!
Maska z tlenem niewiele daje, jeśli pacjent nie ma już siły oddychać. Lekarz wzywa osoby do pomocy – konieczna będzie intubacja i wentylacja. To są procedury aerozolowe. Trzeba znaleźć kombinezony, maski, czepki, worki na buty, dwie pary rękawiczek i ubrać się w to wszystko. Dwie osoby przybiegają na izolację, brakuje sprzętu. Wsparcie z zewnątrz – ratownicy donoszą defibrylator do monitorowania, laryngoskop, ambu…
Wszystko trwa.
Pacjentka zatrzymuje się krążeniowo w mechanizmie PEA z powodu hipoksji. Ostatecznie umiera.
Komentarz
Czy ta historia się zdarzyła? Jej elementy zdarzają się każdego dnia i codziennie wiele osób cierpi z takich powodów. Śrubujemy pomysły dbania o bezpieczeństwo, separując pacjenta od zdrowych osób i od pomocy medycznej.
Gdyby to przeanalizować, przyczyną większości zaniedbań u takich pacjentów jest chęć odizolowania go z powodu choroby zakaźnej. Nasuwają się dwa pytania: po pierwsze, czy musimy izolować się od pacjentów tak bardzo? Oraz czy potrafimy zapewnić odpowiedni poziom opieki, stosując te wszystkie zabezpieczenia?
Na początek zastanówmy się nad naszym bezpieczeństwem, bo przecież jest ono ważne. Co tak naprawdę jest istotne, by się zabezpieczyć?
Biorąc pod uwagę drogę rozprzestrzeniania się wirusa, tylko dwie rzeczy naprawdę się liczą – ochrona dróg oddechowych i oczu. Czyli dobra maska i przyłbica.
Czepek? Wskazany do długich włosów. Osłona butów i stóp? Nie ma sensu.
Kombinezon, fartuch? I tutaj, co ciekawe, w zdecydowanej większości kontaktów niewiele zmieniają. Zagłębiając się w wytyczne ECDC (Europejskiego Centrum ds. Zapobiegania i Kontroli Chorób) znajdziesz tam bardzo ciekawy fragment: „(…) nie ma dowodów na sens używania specjalnych fartuchów przy opiece nad pacjentem z COVID 19”.
Do opieki nad pacjentem wystarczają fartuchy fizelinowe, a szczelne kombinezony wskazane tylko do procedur aerozolowych, oraz gdy grozi nam kontakt z płynami pacjenta.
Co to dla nas oznacza?
Stale dbajmy o osłonę naszych dróg oddechowych i oczu – jeśli to zrobimy, jesteśmy bezpieczni, możemy wejść do pacjenta – możemy z nim rozmawiać, możemy zmierzyć mu parametry, pobrać krew. Co więcej, możemy też wpaść za 15 minut i sprawdzić, czy wszystko gra oraz zmienić kroplówkę, a jeśli pacjentowi zatrzyma się krążenie, możesz wbiec na salę i zacząć reanimację, nawet jeśli nie zdążyłeś ubrać kombinezonu.
Ten wpis nie jest o tym, że nie należy korzystać ze środków ochrony osobistej.
Ten wpis jest o tym, że nadmierne dbanie o własne bezpieczeństwo nie może paraliżować nam pracy.
Aby dobrze działać z pacjentem z koronawirusem, trzeba mieć na uwadze to, by pracować tak jak z każdym innym – dbając o dobry triage, obserwację, badania i leki, które uznamy za wskazane. Jeśli jest zarażony koronawirusem lub podejrzewamy zakażenie, to staramy się izolować go od innych pacjentów, ale nie pozwalamy na spadek jakości naszych działań.
Gdy sprawdzimy pierwsze (z lutego br.) wydanie wytycznych ECDC, znajdziemy zdanie:
„(…) należy ograniczyć kontakt z pacjentem do minimum”.
Brzmi to jak gotowe niebezpieczeństwo, czyż nie?
Obecnie autorzy wycofali się z tego i w nowych wytycznych nie ma takiej informacji.
Właśnie dlatego do izolowanego pacjenta wchodzimy tyle razy, ile trzeba – nie mniej, nie więcej. Jeśli potrzebuje EKG lub USG to robimy to, nie martwiąc się, że „zabrudzimy sprzęt”, a jeśli oceniamy, że pacjent ma być kontrolowany co godzinę, to właśnie tak ma być – nie dopiero za 3 godziny jak będziemy pobierać kontrolną troponinę.
Wracając do naszych ubrań i fartuchów oraz reanimacji saute – jeśli uważasz, że twój strój się zabrudził – wymień go na nowy. Weź dodatkowy komplet ubrań na taką okoliczność i przebierz się. Tyle.
Pamiętaj, nie zarazisz się, jeśli pacjent napluje Ci na ręce. Zarazisz się, jeśli nie umyjesz rąk i pójdziesz jeść nimi kanapkę.
Zapamiętaj na Twój Dyżur
- Pacjent z COVID-19 powinien otrzymać taki poziom opieki, jak gdyby wirusa nie miał.
- Załóż pacjentowi na twarz maseczkę – ograniczy to znacząco kontaminowanie przestrzeni.
- Do procedur nieareozolowych nie potrzebujesz dodatkowego fartucha, a jak chcesz, to wystarczy ci fizelinowy.
- Do procedur aerozolowych stosuj kombinezon barierowy wodoszczelny.
- Najważniejsze dla twojego zdrowia to dobrze dopasowana maska, ochrona oczu oraz higiena dłoni.
Źródła:
Wpis nie jest obowiązującym standardem naukowym. Został stworzony w oparciu o doświadczenia lekarzy praktyków, piśmiennictwo i wymianę poglądów.
