Hipoglikemia

Maurycy BiernatPrzez Maurycy Biernat10 stycznia 2020W Geriatria, Interna

Pacjentka lat 98 została przywieziona przez Zespół “S” około godziny 16:00 z powodu zaburzeń świadomości. 

Z relacji Pogotowia: wczoraj uderzyła się w głowę, ale później funkcjonowała dość dobrze, a dzisiaj około 15:00 została znaleziona przez syna z głębokimi zaburzeniami świadomości. 

W badaniu przedmiotowym: pacjentka w GCS 3. Prężąca się, charcząca, z miokloniami. Bez uchwytnych niedowładów.

Parametry krytyczne: BP 130/70. RR około 25/min. Sat 90% bez tlenu, 100% na masce z rezerwuarem. HR ok. 100/min. Temp. w normie. Glikemia zmierzona przez ZRM 140mg%. 

Obraz globalnie najbardziej przemawiał za masywnym krwawieniem wewnątrzczaszkowym lub stanem padaczkowym. 

Pacjentka wymagała w pierwszej kolejności zabezpieczenia dróg oddechowych. Jednocześnie wyglądała na odwodnioną, wyniszczoną seniorkę, która od dłuższego czasu może raczej nie funkcjonować w jakimkolwiek sensownym kontakcie. Zawsze istnieje pewien dylemat, kiedy skończyć z agresywną terapią. 100 lat pacjentki i jej ogólny stan sugerowały, że może być to właśnie ta chwila. 

Natomiast do podjęcia tak ważnych decyzji konieczne jest oczywiście posiadanie konkretnych informacji o tym, na co pacjent choruje, jak funkcjonuje przewlekle i co się dokładnie stało. 

Pogotowie zrelacjonowało, że syn podawał, iż wczoraj pacjentka była chodząca i funkcjonująca w dość znacznym stopniu samodzielnie. Spotkało się to ze śmiechem i złośliwym komentarzem kolegów ratowników, że “na pewno wczoraj biegała i tańczyła”.

Wykonałem telefon do syna i zapytałem, co się stało. Okazało się, że wczoraj pacjentka chorująca na cukrzycę miała epizod hipoglikemii i zasłabła. Po przyjeździe ZRM i wyrównaniu poziomu cukru pacjentka czuła się dobrze i została w domu, gdzie zresztą mieszkała sama z niewielką pomocą rodziny. 

Syn widział ją rano, bo przyszła do niego na śniadanie o 5 godzin wcześniej niż zwykle. Natomiast kiedy wrócił do domu, znalazł pacjentkę w takim właśnie stanie. 

W związku z tym poprosiłem ratowników o przygotowanie leków do intubacji i rozpocząłem przygotowywanie do procedury. Tuż przed intubacją coś mnie tknęło, aby dodatkowo zweryfikować pomiar glikemii z ZRM. Wynosiła 12 mg%. 

Po podaniu bolusa glukozy Pacjentka powiedziała “dzień dobry”. Po 3 godzinach obserwacji poszła do domu. Na piechotę. Okazało się, że rzeczywiście jest chodząca. 

Komentarz:

W Polsce istnieje bardzo mocne przeświadczenie wśród Personelu Medycznego, że rodziny kłamią co do codziennego funkcjonowania starszych pacjentów. Wiele osób uważa, że robią tak dlatego, że chcą na siłę umieścić pacjenta w szpitalu i pozbyć się problemu z domu. 

Takie sytuacje rzeczywiście sporadycznie się zdarzają. Natomiast moim zdaniem są one marginesem. Zdecydowana większość osób naprawdę przywozi starsze osoby do szpitala, bo widzi, że coś jest nie tak i się o nie boi. Często też nie rozumie albo nikt nie tłumaczył im pewnych procesów związanych ze starzeniem się.

Taki pogląd wynika niestety ze słabych kompetencji dużej części medyków przy zbieraniu wywiadu. Wielu lekarzy i ratowników nie wie, jak zadawać pytania o ogólne funkcjonowanie pacjenta, zadaje je bez pytania o szczegóły i bardzo ogólnikowo.

Przydatne jest ustalenie funkcjonowania pacjenta w oparciu o pewne podstawowe czynności:

  1. Czy pacjent jest chodzący, czy leży w łóżku?
  2. Czy pacjent jest w stanie się sam ubrać/zrobić sobie jedzenie?
  3. Czy z pacjentem można się logicznie porozumieć? Czy wie jaki jest rok, jaki jest dzień?

Kiedy już zadamy te pytania konieczne jest ustalenie ram czasowych, w których wystąpiły zmiany. Dla osoby przebywającej przewlekle z pacjentem może to nie być tak proste. Rodzina może początkowo mówić, że z pacjentem coś zaczęło się dziać tego samego dnia. 

Należy wtedy zapytać, czy poprzedniego dnia wszystko było w porządku. A następnie dokładnie dopytać, jak pacjent funkcjonował tydzień temu, miesiąc temu, co się w tym czasie zmieniło i jaka była dynamika zmian.

Kolejną kwestią jest to, że często starszy pacjent po pobycie w szpitalu traci na stałe pewne funkcje intelektualne. Dość często zdarza się, że w miarę radząca sobie starsza osoba po epizodzie splątania w szpitalu zostaje wypisana do domu leżąca, albo nie mogąca samodzielnie zaspokoić podstawowych potrzeb.

Rodzina często tego nie rozumie i należy z nią o tym uczciwie porozmawiać, wyjaśnić, że często nie jest możliwe, żeby w jakikolwiek sposób odzyskać utracone funkcje. Jest to trudniejsze, ale bardziej efektywne niż udowadnianie na siłę, że pacjent na pewno wcześniej też był niesamodzielny i z zespołem otępiennym. 

Jeśli z jakiegoś powodu nie zdecydowaliśmy się na pomiar parametrów, jakiś element badania albo po prostu o tym zapomnieliśmy – nie wpisujmy w dokumentacji nic, zamiast wymyślać wyniki z czapy. Może to nieść bardzo poważne konsekwencje dla pacjenta i dalszego procesu leczniczego.
 

Zapamiętaj na Twój Dyżur:

    1. Rozmawiaj z rodzinami o przewlekłym funkcjonowaniu pacjenta. Zadaj proste pytania, które określają jego samodzielność i stopień funkcjonowania. Określ dynamikę tych zmian. 
    2. Nie zakładaj, że rodzina kłamie i chce umieścić pacjenta w szpitalu.
    3. Pracujmy tak, żebyśmy mogli sobie ufać.

Wpis nie jest obowiązującym standardem naukowym. Został stworzony w oparciu o doświadczenia lekarzy praktyków, piśmiennictwo i wymianę poglądów.

Zobacz również

Jak rozwiązać dziwny problem kliniczny

Młoda kobieta od kilku miesięcy bierze gorący prysznic kilka godzin dziennie, bo jest to jedyną rzeczą, która sprawia, że przestaje wymiotować. Dzisiaj chcemy powiedzieć o tym,…

CZYTAJ DALEJ

Ropień nadtwardówkowy

Około 2% pacjentów zgłaszających się na SOR z bólem grzbietu ma pilną, zagrażającą życiu i zdrowiu diagnozę. Wydaje się, że niewiele, ale pomyśl jak wielu pacjentów z taką skargą…

CZYTAJ DALEJ

Zobacz również

Jak rozwiązać dziwny problem kliniczny

Młoda kobieta od kilku miesięcy bierze gorący prysznic kilka godzin dziennie, bo jest to jedyną rzeczą, która sprawia, że przestaje wymiotować. Dzisiaj chcemy powiedzieć o tym,…

CZYTAJ DALEJ

Ropień nadtwardówkowy

Około 2% pacjentów zgłaszających się na SOR z bólem grzbietu ma pilną, zagrażającą życiu i zdrowiu diagnozę. Wydaje się, że niewiele, ale pomyśl jak wielu pacjentów z taką skargą…

CZYTAJ DALEJ