Mina na transporcie

Przez Maurycy Biernat•3 stycznia 2020•

Skopiuj link Skopiowano!

Pacjent lat 30 został przywieziony przez współpracowników na Izbę Przyjęć z powodu urazu głowy – pracował bez kasku i spadła mu na głowę cegłówka z dużej wysokości.

W wywiadzie nikotynizm, poza tym bez istotnych obciążeń.

W badaniu przedmiotowym: pacjent podsypiający, zdezorientowany co do czasu i miejsca. Źrenice symetryczne, niewielkie osłabienie siły mięśniowej lewostronnie. GCS oceniono na 12.

Stwierdzono izolowane stłuczenie okolicy ciemieniowej lewej z widocznym dużym krwiakiem podskórnym. Poza tym bez zmian urazowych, nic innego nie alarmowało w badaniu urazowym.

Parametry krytyczne: BP 140/80. HR ok. 70/min. Sat 97%. Glikemia 107 mg%. Temp. w normie.

Wykonano KT głowy, w którym stwierdzono krwiaka nadtwardówkowego o największym wymiarze 4 cm, przemieszczającego linię pośrodkową mózgu o około 1 cm. Dodatkowo złamanie łuski kości ciemieniowej.

Podano leki przeciwobrzękowe i ustalono przekazanie na Oddział Neurochirurgii w Szpitalu znajdującym się około 50 minut jazdy od miejsca, do którego trafił.

W Szpitalu transporty w asyście lekarskiej wykonywał lekarz pełniący dyżur wyjazdowy na Pomocy Doraźnej.

Niezwłocznie zorganizowano karetkę i transport został wysłany. W chwili wyjazdu GCS pacjenta został opisany jako 10.

W trakcie transportu stan pacjenta zaczął się powoli pogarszać, a on coraz bardziej podsypiać. Podłączono kolejny mannitol, ale GCS dość szybko spadał, aż osiągnął 6. Około 15 minut przed miejscem docelowym pacjent zaczął wymiotować i krztusić się.

Zastosowano pozycję boczną ustaloną, ale saturacja spadła do około 70%. Podłączono maskę z tlenem, podano dożylnie metoklopramid, chwilowo uzyskano spO2 85%, ale pacjent nie odzyskiwał już w ogóle przytomności, zachował tylko reakcję zgięciową na ból. Po chwili zaczął ponownie ulewać treścią żołądkową i saturacja spadła do 60%. Zastosowano odsysanie górnych dróg oddechowych, które nasiliło odruchy wymiotne.

Wykonano intubację, ale pulsoksymetria dalej spadała. Pacjent został dowieziony na SOR szpitala docelowego w trakcie resuscytacji z powodu zatrzymania krążenia. Na SOR stwierdzono nierozpoznaną intubację przełyku. Został szybko prawidłowo zaintubowany, ale zmarł niedługo potem.

Komentarz:

Wykonywanie transportów z młodym lekarzem przez dyżurnych Pomocy Doraźnej jest obecnie dość powszechną praktyką w związku z powszechnym niedoborem lekarzy. W związku z tym, że większość takich transportów odbywa się spokojnie i bez powikłań, zapominamy czasem, po co ten lekarz w ogóle w karetce się znalazł. Otóż:

Lekarz jest w karetce po to, żeby wykonać zaawansowane procedury ratujące życie.

Należy mieć tego pełną świadomość, kiedy na taki transport się zgadzamy i liczyć się z pełną odpowiedzialnością za to, co w trakcie tego transportu może się zdarzyć, a z czym nie będziemy sobie umieli poradzić.

W wielu miejscach istnieje podejście, że “młody sobie poradzi, bo ja jeździłem na karetce 30 lat temu i sobie radziłem. A jak nie, to w sumie nie jest to mój problem”. Obecnie medycyna jest bardzo wystandaryzowana, skuteczniejsza i w związku z tym stawia przed lekarzem konkretne wymagania. Więc lepiej nie robić tego na zasadzie, że “jakoś to będzie”.

Nie każdy młody lekarz ma świadomość zagrożeń, które wiążą się z transportami. Często polegamy na tym, że ktoś nam mówi, że “wszystko będzie ok”. Trzeba umieć czasem jasno powiedzieć, że nie mamy wystarczających kompetencji, więc nie pojedziemy.

Oczywiście wiąże się to z konfliktem, czasem rozmową z Dyrektorem Szpitala albo nieprzyjemną rozmową z Pierwszym Dyżurnym. Natomiast trzeba być świadomym swoich ograniczeń i czasem ostro powiedzieć “NIE”.

Specjalne grupy pacjentów, u których odradzamy wykonanie transportu, chyba, że ktoś z jakichś przyczyn czuje się w tych sytuacjach pewnie:

1. Pacjenci wymagający albo prawdopodobnie mogący wymagać intubacji:
   – Niezaintubowany pacjent z głębokimi zaburzeniami świadomości albo pacjent w bardzo dużym ryzyku szybkiego pogorszenia GCS (jak ten z przykładu, krwiak nadtwardówkowy to pęknięta, lejąca pod ciśnieniem tętnica oponowa) – inne przykłady to ciężkie zatrucia, zapalenie opon mózgowych, udar krwotoczny. W niektórych miejscach zdarza się także, że anestezjolodzy nie chcą intubować dzieci, bo “nie mają doświadczenia”.
   – Pacjenci z zagrożeniem drożności górnych dróg oddechowych. Jak pacjenci z poparzonymi drogami oddechowymi, z ropniem zagardłowym albo dziecko z anafilaksją lub zapaleniem nagłośni.
   – Pacjenci z ciężką niewydolnością oddechową – np. z ciężkim obrzękiem płuc. Jeśli ktoś ma kompetencje do zabezpieczenia dróg oddechowych, warto pamiętać, że w transportach nie ma takiego sprzętu jak w Szpitalu. Trzeba sprawdzić całe SOAPMES - Suction - prawidłowo działający ssak
   O - Oxygen - działający respirator, tlen w butlach
   A- Airways - sprzęt do zabezpieczenia dróg oddechowych, prowadnice, laryngoskop, narzędzia nadgłośniowe
   P - Pharmacy - leki stosowane w RSI - ketamina/propofol/etomidat + suksametonium/rokuronium + fentanyl
   M- monitoring - monitorowanie, przede wszystkim kapnometr
   E- Escape plan - zestaw do konikotomii, skalpel i uzupełnić braki (kapnometr, prowadnice, sprawdzić ssak, itd).
2. Poród w trakcie.
   Generalnie w aktywnej fazie porodu transportowanie pacjentki jest niedopuszczalne i nikt nie powinien się na to zgodzić. Wyjątkiem może ewentualnie być sytuacja, gdy w szpitalu nie ma ginekologii, a z pacjentką jedzie najbardziej doświadczony dostępny lekarz do naprawdę pobliskiego szpitala. Osobiście zostałem w 4 miesiącu pracy wpuszczony na taką minę, kiedy zostałem wysłany transportem do szpitala referencyjnego z przedwczesną ciążą bliźniaczą ze skurczami co 7 minut. Nie byłem nawet świadom, że w karetce nie ma żadnego sprzętu do resuscytacji noworodka.
   Udało się pacjentkę dowieźć do szpitala 15 minut przed ukończeniem porodu, ale patrząc z dystansu byłem 15 minut od tego, żeby z dużym prawdopodobieństwem dowieźć na miejsce dwójkę martwych dzieci.
   Czasem poród nie jest jeszcze w fazie aktywnej. Wtedy warto pamiętać, że prawie żadna karetka transportowa nie ma na stałe sprzętu i materiałów do zaopatrzenia noworodka. Jeśli taki transport robisz, weź ze sobą wszystko, czego możesz potrzebować.

3. Odma wymagająca odbarczenia. Nie ma tutaj żadnej dyskusji. Jak ma być dren, a go nie ma, to się nie wsiada. Wskazania do odbarczenia są w rozwijanej liście1. Każdy pacjent wentylowany mechanicznie
   2. Każda odma prężna
   3. Każdy pacjent z cechami niewydolności oddechowej
   4. Każdy pacjent z obustronną odmą opłucnową
   5. Każda średnia i duża odma opłucnowa
   6. Nawrót odmy opłucnowej po wyciągnięciu drenu.
4. Pacjent we wstrząsie krwotocznym z aktywnym krwawieniem po urazie. Niedopuszczalny jest transport np. pacjenta z urazem wielonarządowym, z dodatnim FAST, we wstrząsie krwotocznym do Centrum Urazowego. To samo dotyczy urazów u dzieci. Wyjątkiem mogą być niemożliwe do zaopatrzenia w warunkach Szpitala Powiatowego urazy jak rozwarstwienie aorty albo sytuacje kryzysowe jak awaria bloku operacyjnego lub zdarzenie masowe, kiedy jest zaopatrywany już inny pacjent.

Przy czym warto pamiętać, że wstępne odbarczenie krwiaka namózgowego, albo rany serca w sytuacji kryzysowej jest w zakresie kompetencji każdego chirurga.

Zapamiętaj na Twój Dyżur:

1. Miej świadomość swoich umiejętności i ograniczeń. Nie polegaj na tym, że jakoś to będzie.
2. Pamiętaj o przeciwwskazaniach do transportu bez zabezpieczenia:
3. zagrożeniu dróg oddechowych,
4. odmie opłucnowej.
5. Pamiętaj o bezwzględnych przeciwwskazaniach do transportu:
6. porodzie w trakcie,
7. wstrząsie krwotocznym z nieopanowanym krwawieniem.
8. Zawsze przygotuj się na potencjalne powikłania i sprawdź, czy na pewno masz w karetce wszystko, czego możesz potrzebować.

Wpis nie jest obowiązującym standardem naukowym. Został stworzony w oparciu o doświadczenia lekarzy praktyków, piśmiennictwo i wymianę poglądów.