Pacjentka lat 20 zgłosiła się na SOR z powodu bólu brzucha.

Ból ma umiarkowane nasilenie i narasta od 2 dni. Jest najsilniejszy w lewym podbrzuszu i nasila się przy chodzeniu.

Pacjentka nie wymiotowała, stolec oddaje prawidłowo, jednak ma słaby apetyt. Nie ma objawów dyzurycznych. Dodatkowo od wieczora ma niewielki stan podgorączkowy.

W wywiadzie – dotychczas zdrowa, nieoperowana. Ciążę raczej neguje – jest kilka dni po miesiączce.

Leków na stałe nie zażywa.

W badaniu przedmiotowym: wrażenie ogólne dość dobre, pacjentka nie była szczególnie cierpiąca. Nad płucami szmer pęcherzykowy symetryczny. Brzuch miękki, tkliwy w lewym i środkowym podbrzuszu. Bez objawów otrzewnowych. Perystaltyka prawidłowa. Objawy Goldflamma i Chełmońskiego ujemne. Bez przepuklin.

Parametry krytyczne: BP 130/60. HR 90/min. RR 16/min, Sat 98%. Temp. 37,4C.

Podano objawowo leki przeciwbólowe i rozkurczowe. Pobrano krew i mocz na badania. Zlecono USG brzucha.

W badaniach laboratoryjnych: CRP 30, w moczu leukocyturia 20. Test ciążowy negatywny. USG opisano jako bez odchyleń.

Pacjentka została skonsultowana przez ginekologa – w USG przezpochwowym przydatki bez wyraźnych odchyleń, ślad płynu w zachyłku Douglasa.

Po podanych lekach objawowych pacjentka odczuła znaczną poprawę. Wypisano ją do domu z zaleceniami przyjmowania furazydyny i leków przeciwbólowych oraz stosowania diety lekkostrawnej.

Pacjentka wróciła do szpitala po trzech dniach z powodu pogorszenia bólu oraz utrzymującej się wysokiej temperatury.

Kontrolne badania wykazały wysokie wskaźniki zapalne – CRP 250 i leukocytoza 20 tysięcy. W badaniu przedmiotowym brzucha pacjentka prezentowała objawy otrzewnowe, najwyraźniejsze w obrębie podbrzusza. W USG jamy brzusznej stwierdzono zbiornik płynowy w miednicy mniejszej. W USG przezpochwowym wysunięto diagnozę ropnia jajowodu, który potwierdzono i zaopatrzono laparoskopowo.

Komentarz

Zapalenie narządów miednicy mniejszej, dawniej nazywane zapaleniem przydatków (PID – Pelvic Inflammatory Disease), to bardzo częsta choroba. Szacuje się, że w USA co roku zapada na nią około 0,5-1% wszystkich kobiet aktywnych seksualnie. Jest ona dość trudna w diagnozie – rozpoznanie stawia się zwykle na podstawie obrazu klinicznego, jednak objawy są dość niecharakterystyczne.

Spowodowana jest najczęściej bakteriami przenoszonymi drogą płciową – przede wszystkim chlamydią i dwoinką rzeżączki, dlatego zwykle dotyka młodych, aktywnych seksualnie kobiet. Może także występować u starszych lub niewspółżyjących pacjentek, gdy drogą wstępującą przedostają się do miednicy mniejszej inne bakterie mieszanej flory występującej w pochwie.

Klasyczna pacjentka to młoda, aktywna seksualnie dziewczyna z czynnikami ryzyka chorób przenoszonych drogą płciową. Jednak pamiętajmy, że zapalenie przydatków może również wystąpić u 80-latki, więc zawsze uwzględnijmy je w diagnostyce różnicowej. 🙂

PID ma bardzo szerokie spektrum objawów – od nieswoistego, niewielkiego bólu podbrzusza – po ciężkie stany septyczne w przebiegu ropnia lub rozlanego zapalenia otrzewnej.

Objawy sugerujące PID to:

• ból podbrzusza,
• gorączka,
• nieprawidłowe upławy szyjkowe lub pochwowe,
• ból przy palpacji szyjki macicy lub przydatków,
• ból przy współżyciu o niedawnym początku.

Pacjentka z ciężką septyczną postacią choroby- ropniem lub rozlanym zapaleniem otrzewnej – nie powinna sprawiać trudności diagnostycznych. Brzuch zwykle jest z dodatnimi objawami otrzewnowymi, a pacjentka wysoko gorączkuje.

Natomiast dużym problemem diagnostycznym jest skąpoobjawowy przebieg. PID może bowiem objawiać się tylko bólem brzucha, niewielkim wzrostem temperatury lub bólem przy współżyciu.
Czy rozpoznanie skąpoobjawowego PID jest w takim razie ważne? ZDECYDOWANIE.
W przebiegu PID w obrębie miednicy mniejszej i na jajowodach tworzą się zrosty. Dlatego nieprawidłowo leczone PID:

1. Jest poważną i częstą przyczyną niepłodności u kobiet.
2. Powoduje przewlekły zespół bólowy miednicy mniejszej.
3. Znacząco zwiększa szansę na ciążę pozamaciczną.

Jakie badania możemy zastosować?

Pacjentka z podejrzeniem PID i jej partner powinni mieć wykonany posiew moczu, a pacjentka dodatkowo wymaz z szyjki macicy w kierunku rzeżączki. Zaleca się również badanie wymazu z dróg rodnych w kierunku antygenów Chlamydii, ale jest ono w Polsce słabo dostępne w warunkach SOR/IP/POZ. Badania bakteriologiczne mają jednak niesatysfakcjonującą czułość, a posiewy w kierunku rzeżączki zajmują kilka dni.

Każda pacjentka w wieku prokreacyjnym z bólem podbrzusza powinna mieć wykonany test ciążowy – niezależnie od tego, czy neguje ciążę. Nierozpoznana ciąża pozamaciczna jest poważną przyczyną pozwów medycznych u pacjentek z bólem brzucha. My staramy się wykonać bHCG przynajmniej z moczu u każdej pacjentki z bólem brzucha przed menopauzą.

Każda pacjentka powinna również zostać zbadana przezpochwowo i w miarę możliwości mieć ocenioną szyjkę macicy wziernikiem ginekologicznym.

Jakie badania obrazowe można zastosować?

1. Klasyczne USG brzucha (wówczas koniecznie z pełnym pęcherzem moczowym),
2. USG przezpochwowe, które ma większą czułość dla wykrywania dyskretnych zmian zapalnych,
3. KT brzucha i miednicy z kontrastem – pozwala wykluczyć większość nieginekologicznych przyczyn dolegliwości, takich jak zapalenie wyrostka robaczkowego, zapalenie uchyłków, kolkę nerkową. Z drugiej strony jest stosunkowo mało swoiste dla oceny zapalenia przydatków.

Badania obrazowe mogą potwierdzić ropień lub dużą reakcję zapalną w miednicy mniejszej, są jednak mało czułe dla wykrywania postaci wczesnych i tych skąpoobjawowych PID, które również wiążą się z bardzo poważnymi powikłaniami przewlekłymi.

Leczenie musi zostać rozpoczęte jak najwcześniej. Wyjątkowo w sytuacji w odróżnieniu od innych infekcji, lepiej jest włączyć antybiotyk za często, niż nie dać go wcale lub dać za późno.

Jeśli pacjentka jest w wieku prokreacyjnym i nie znaleziono innej przyczyny dolegliwości nowego bólu brzucha (np. zapalenie wyrostka robaczkowego, pęknięta torbiel jajnika etc.), zalecane jest włączenie antybiotykoterapii empirycznej w schemacie:

A) Ceftriakson 250 mg domięśniowo (sugeruję dodać do niego lignokainę, bo zastrzyk jest bardzo bolesny)

+ Doksycyklina 2×100 mg oraz Metronidazol 2×400 mg przez 14 dni.

B) Amoksycylina z kwasem klawulanowym 3×625 mg oraz Metronidazol 2x 400 mg przez 14 dni.

Hospitalizacja jest wskazana u pacjentek z objawami septycznymi, tych, które wymagają leczenia operacyjnego, a także u pacjentek w ciąży lub nietolerujących antybiotyków doustnych. W innych sytuacjach leczenie w warunkach ambulatoryjnych ma taką samą skuteczność jak szpitalne.

Należy również pamiętać o szukaniu i leczeniu chorób wenerycznych u partnerów seksualnych pacjentki i zalecić abstynencję lub stosowanie prezerwatyw do czasu zakończenia leczenia.

Zapamiętaj na Twój Dyżur

1. Pamiętaj o PID w diagnostyce różnicowej bólu brzucha u kobiety.
2. U każdej pacjentki przed menopauzą z bólem brzucha wyklucz ciążę badaniem laboratoryjnym.
3. Nieleczone lub późno leczone PID może powodować poważne powikłania przewlekłe.
4. Włączaj antybiotykoterapię na podstawie objawów klinicznych. Wyjątkowo lepiej zastosować ją za często niż za rzadko.

Wpis nie jest obowiązującym standardem naukowym. Został stworzony w oparciu o doświadczenia lekarzy praktyków, piśmiennictwo i wymianę poglądów.