Słabe nogi

Przez Maurycy Biernat•18 września 2020•

Skopiuj link Skopiowano!

Godziny ranne: przekazanie pacjentów.

Pacjentka lat 80 przywieziona przez ZRM z powodu osłabienia, złego samopoczucia.

W wywiadzie: RZS, niewydolność serca.

W badaniu przedmiotowym: kachektyczna, ale w kontakcie logicznym. Mówi, że przewróciła się dzień wcześniej i od tego czasu czuje się słabo.

Miała zrobione KT głowy – bez istotnych odchyleń, badania krwi, które również nie wykazały odchyleń poza lekko podwyższonym CRP 30.

Lekarz zajmujący się pacjentką powiedział „zobacz to, rodzina mówi, że ta Pani chodzi. Nie ma takiej możliwości i w to nie wierzę – popatrz na te zaniki”. Podobne zdanie wyraził ZRM, kiedy zabierał pacjentkę z domu i nawet pokłócił się z córką, że kłamie.

Komentarz:

Pacjentka rzeczywiście nie wyglądała na bardzo sprawną fizycznie. Niemniej złotą zasadą pracy w SOR jest, że „jeśli rodzina mówi, że 2 dni temu pacjent chodził i rozmawiał logicznie, należy założyć, że 2 dni temu rzeczywiście tak było”. Albo inaczej skonstruowana zasada „zawsze wierz pacjentowi”.

W naszej opinii większość sytuacji kiedy rzeczywiście rodzina mówi, że pacjent jest sprawny, ale w rzeczywistości jest niesprawny, wynika z nieumiejętności zebrania wywiadu i jest po stronie medyka.

Pytanie „czy pacjentka była chodząca?” jest bardzo nieprecyzyjnym pytaniem dla osoby niemedycznej. Bo jeśli czyjaś babcia miesiąc temu przestała chodzić po zapaleniu płuc albo złamaniu biodra, to logiczna odpowiedź jest „tak, była chodząca”.

No bo w końcu była. Tylko miesiąc temu.

Jeśli rodzina zgłasza coś, co naszym zdaniem nie ma sensu, należy sprecyzować ramy czasowe. Czy tydzień temu była chodząca? Czy dwa dni temu była chodząca? Czy chodziła sama, czy z jakąś pomocą? Czy się pogarszało stopniowo, czy nagle?

Rodzina to nie medycy, ale w rzeczywistości bardzo rzadko okłamują lekarze. A bardzo często problemy powstają na prostej komunikacji.

Chodzenie u pacjenta geriatrycznego warto rozpatrywać jako parametr życiowy. To podstawowa czynność określająca jego samodzielność i dobrostan.

Zwróć też uwagę, że wszystkie najbardziej zabójcze choroby wieku geriatrycznego to takie, które sprawiają, że pacjent przestaje chodzić – udar mózgu, ciężkie infekcje, złamania biodra albo miednicy.

Starsza osoba, która zalegnie w łóżku na kilka tygodni to osoba, która bardzo często umiera w ciągu najbliższego roku, nawet jeśli pierwotnie unieruchamiająca choroba jest doskonale wyleczona. Dlatego tak ważne są szybkie operacje złamanych bioder, uruchamianie złamanej miednicy i kręgosłupa albo rehabilitacja w udarze mózgu. Mięśnie, które zanikają w tym czasie, nie zregenerują się tak jak u osoby w wieku 40-50 lat i jest ich wyjściowo mało.

Bardzo rzadko przyczyną zaburzeń chodu są rzeczywiście obustronne niedowłady kończyn dolnych. Najczęściej jest to po prostu wynik choroby ogólnie upośledzającej funkcjonowanie pacjenta – np. zaburzeń elektrolitowych, infekcji, chorób mózgu, płuc, serca, powikłań polekowych.

Dla postawienia diagnozy przyczyn pogorszenia funkcjonowania pacjenta kluczowe jest ustalenie dynamiki zmian.

Dokładnie dopytaj się, kiedy rodzina zauważyła problem. Czy narastał nagle, czy stopniowo. Jak pacjent chodził wcześniej – sam, z pomocą kuli, z pomocą balkonika, czy może tylko, kiedy ktoś prowadził go pod rękę?

To, co usłyszysz, potwierdź jeszcze raz z rodziną, tak żeby było pewne, że dobrze się zrozumieliście nawzajem.

W przypadku pacjentki z przypadku podsumowanie rozmowy z córką było mniej więcej takie:

„mama mieszka sama i chodzi z laską. Dwa dni temu byłam u niej, bo przyjeżdżam do niej z zakupami, zrobiła mi kawę i czuła się dobrze. Przyjechałam dzisiaj wieczorem i leżała na podłodze. Nie była w stanie chodzić i lała się przez ręce. Więc wezwałam pogotowie”.

Pacjentka nie miała żadnego odstawionego ani dołożonego w ostatnim czasie leku. Brała tylko aspirynę i ACEI. Urazowo poza stłuczeniem okolicy czołowej nie miała żadnego bólu, przede wszystkim w obrębie bioder i kręgosłupa lędźwiowego.

W związku z podwyższonym CRP dorobiliśmy zdjęcie klatki piersiowej i badanie moczu. Pacjentce podłączyliśmy jeszcze dodatkowy litr krystaloidu w oczekiwaniu na wyniki.

Badanie moczu wykazało solidny ZUM, ale po płynach pacjentka czuła się bardzo dobrze. Z bardzo niewielką pomocą przeszła 20 metrów po korytarzu i po uzgodnieniu z córką, że zajmie się mamą przez kilka dni, została wypisana z zaleceniem jak w ZUM.

Zapamiętaj na Twój Dyżur:

1. Wierz rodzinom pacjentów.
2. Chód jest parametrem życiowym u pacjenta geriatrycznego.
3. Dokładnie precyzuj dynamikę i czas, w którym rozwijały się trudności z chodzeniem.
4. Jeśli pacjent przestał chodzić, zwykle przyczyna nie jest związana bezpośrednio z nogami. Geriatryczny pacjent, kiedy zalegnie w łóżku, często szybko umiera, więc takie pogorszenie wymaga pilnego wyjaśnienia.

Wpis nie jest obowiązującym standardem naukowym. Został stworzony w oparciu o doświadczenia lekarzy praktyków, piśmiennictwo i wymianę poglądów.