Teleporady

Maurycy BiernatPrzez Maurycy Biernat17 września 2021

Mężczyzna lat 40 dzwoni i mówi, że ma kaszel i gorączkę.

Twierdzi, że na nic nie choruje przewlekle i dolegliwości trwają od 2 dni. Możliwe decyzje u pacjenta z zakażeniem dróg oddechowych to włączenie/niewłączanie antybiotykoterapii lub skierowanie/niekierowanie do szpitala.

Zakładając nawet, że możemy poświęcić dowolną ilość czasu na zebranie bardzo szczegółowego wywiadu – czy rzeczywiście jesteśmy w stanie tylko na podstawie wywiadu bezpiecznie postawić rozpoznanie u pacjenta i zaplanować jego leczenie?

Niby dobrze pacjenta osłuchać, ale wyjątkowo rzadko daje to ostateczną odpowiedź, co z pacjentem należy zrobić. Badanie przedmiotowe jest raczej pomostem do dalszych badań diagnostycznych albo jakimś dodatkowym elementem w całej zagadce, jaką rozwiązujemy, stawiając diagnozę.

W rozmowie o teleporadach jest bardzo dużo emocji w środowisku medycznym.

Z jednej strony każda osoba regularnie pracująca w szpitalu wielokrotnie spotkała się już z „ofiarą teleporady” – zarówno ze śmiertelnym, jak i mniej dramatycznym skutkiem. Błędy w wyniku teleporad napotykamy często, więc trudno jest przejść obok tego obojętnie.

Z drugiej strony słyszalne jest mocne stanowisko lekarzy pracujących ambulatoryjnie, przede wszystkim lekarzy rodzinnych, że teleporady są przyszłością medycyny i nie da rady przed tym uciec. A tak naprawdę błędy wynikają nie z samego narzędzia, a z tego, że niektórzy lekarze są po prostu niedouczeni. I z tym pierwszym też trudno się nie zgodzić, bo jest to narzędzie, które pozwala znacząco usprawnić pracę. 

W końcu nawet zagorzały krytyk teleporad, gdy dzwoni do niego znajomy z bólem pleców, nie mówi mu, że musi się zgłosić do lekarza. Często wówczas porada ograniczy się do zaproponowania „weź coś przeciwbólowo i poczekaj”. A przecież w takim przypadku też mogą czaić się groźne, zabójcze diagnozy.

Jako środowisko otrzymaliśmy system teleporad bez żadnego planu. Przyszła taka konieczność i nie wiadomo było do końca, kto powinien być w ten sposób badany, a kto nie. Teleporady wydają się bardzo sensowną ścieżką prowadzenia pacjentów z chorobami przewlekłymi, ale przyczyniły się do tysięcy niepotrzebnych zgonów i powikłań u pacjentów ze stanami nagłymi. Obecnie powinniśmy zacząć analizować ostatnie doświadczenia i na ich podstawie ocenić, kiedy teleporada rzeczywiście powinna i może być stosowana.

Do czego potrzebne jest badanie przedmiotowe – nie jest to wcale takie oczywiste. Poza pewnymi sytuacjami (np. badaniem brzucha albo badaniem neurologicznym) rzadko wymaga się od lekarza zbadania konkretnego objawu – często badanie przedmiotowe jest raczej pomostem albo pomocą do diagnozy. Dlatego poza ewidentnymi błędami w sztuce (jak na przykład teleporada u pacjenta z bólem brzucha) inne powikłania są często wynikiem bardziej skomplikowanego mechanizmu. 

Diagnoza jest zwykle wynikiem wyważenia różnych uzyskanych informacji. Skoro nie można zobaczyć pacjenta, to dysponujemy mniejszą ilością informacji. Dlatego teleporada jest trudniejsza i dodatkowo zwiększa szansę na popełnienie błędu przez słabszych lekarzy. Nie jest więc tak, że niekompetencja powstała przez teleporady, ale wykorzystywanie teleporad przez niekompetentnych lekarzy powoduje więcej błędów niż badanie pacjenta osobiście. 

Drugim bardzo ważnym elementem, który traci się u pacjenta w trakcie teleporady, jest uzyskanie „ogólnego wrażenia”. Zbierając wyłącznie wywiad, nie widzimy, że pacjent ciężko oddycha, jest blady, spocony albo po prostu „wygląda źle”. Tego wrażenia nie da się usystematyzować jakimś ulepszeniem zbierania wywiadu – jest czymś, co po prostu uzyskuje się, obserwując pacjenta i jest ważniejsze niż osłuchanie czy zajrzenie do gardła.

Po trzecie, część pacjentów ma jakąś dziwną diagnozę, której nie wymyślimy bez zbadania pacjenta. Bo niby należy o tym pomyśleć, ale intuicyjnie nie myślimy, że pacjent z bólem pleców ma złamane biodro albo że kobieta, która dzwoni po lek nasenny, ma duszność i orthopnoe w przebiegu migotania przedsionków. Kiedy widzimy pacjenta, łatwiej jest to zauważyć.

Zastanówmy się więc może, u jakich pacjentów w SOR-ach najczęściej widzimy poważne błędy w wyniku teleporad:

  1. Pacjenci z bólem brzucha. Jeśli w ogóle można doszukiwać się jakiejś grupy pacjentów, u których nie należy nigdy stosować w ogóle teleporad, to będą to zdecydowanie pacjenci z bólem brzucha.
    Brzucha nie da się zbadać przez telefon i z naszej perspektywy nie podjęlibyśmy się zalecenia jakiegokolwiek leczenia bez zbadania pacjenta. Zgony i ciężkie powikłania, które widzieliśmy u tak leczonych pacjentów, wynikały z prozaicznych, powszechnych dolegliwości jak przeoczone uwięźnięte przepukliny, perforacje i ropnie wewnątrzbrzuszne – większość z nich nie budziła wątpliwości przy osobistym zbadaniu pacjenta.
  2. Zaskakująco wiele ciężkich powikłań teleporad wynika z zatrzymania moczu.
    Nie chodzi tu wcale o ewidentne zatrzymania moczu u pacjentów, którym ktoś odmówił przyjęcia – tylko o pacjentów z nieswoistymi objawami: nietrzymaniem moczu, objawami dyzurycznymi, pobolewaniami brzucha. Rekordzista miał zatrzymanie moczu od 3 tygodni, kreatyninę 20 i 5 litrów moczu w pęcherzu – leczony na ZUM i skierowany jako oporny ZUM do szpitala po kolejnej teleporadzie.
  3. Bardzo wiele błędów widzimy przy infekcjach.
    Jest to najczęściej niepotrzebna antybiotykoterapia u młodych pacjentów z infekcjami wirusowymi, jak i trochę rzadziej antybiotykoterapia ambulatoryjna u pacjentów już na pierwszy rzut oka wymagających leczenia szpitalnego. Naszym zdaniem nie licząc róży (a i w tym przypadku ostrożnie), nie ma choroby wymagającej leczenia antybiotykiem, którą można bezpiecznie rozpoznać tylko po badaniu podmiotowym, bez zobaczenia pacjenta. Nie podjęlibyśmy się też nigdy odstąpienia od badania przedmiotowego u gorączkującego pacjenta geriatrycznego, co jest częstą grupą śmiertelnych błędów po teleporadach.
    Z drugiej strony czy każdy pacjent z katarem i gorączką wymaga badania osobistego? Trudno powiedzieć. Do nas laryngologiczne powikłania teleporad nie trafiają, ale jeśli pacjent zgłaszałby rzeczywiście ból głowy i gorączkę, nie wyobrażamy sobie nieobejrzenia takiego pacjenta.
  4. Problematyczne jest prowadzenie osłabień, zawrotów głowy i innych nieswoistych objawów.
    Często nawet mając dostępne badanie przedmiotowe i badania dodatkowe, badamy tych pacjentów „po omacku”. Kryją się tutaj zarówno diagnozy kardiologiczne, neurologiczne, internistyczne, jak i chirurgiczne. Pacjenci z tymi objawami mieli często przy przyjęciu ewidentny ogniskowy deficyt neurologiczny, zaburzenia rytmu serca, głębokie zaburzenia elektrolitowe i ciężkie infekcje.
  5. Z drugiej strony mogłoby się wydawać, że najprostszy stan nagły do prowadzenia teleporadą to ból grzbietu. Tymczasem dość często trafiali do nas pacjenci leczeni zdalnie z powodu „bólu grzbietu”, u których ostateczną diagnozą były rozwarstwienia aorty, zawały serca oraz mniej groźne torbiele pilonidalne. 

Dość rzadko błędy związane z teleporadami obserwowaliśmy u pacjentów z zaburzeniami świadomości, bólem w klatce piersiowej i dusznością, bo są to diagnozy, których na szczęście prawie nikt nie próbuje leczyć zdalnie (bo oczywiście się nie da). 

Wydaje się, że teleporady zostaną z nami już na zawsze, wierzymy, że w jakiejś bardziej usystematyzowanej i bezpiecznej formie. My przedstawimy nasze zdanie, ale oczywiście nie jest ono dla nikogo wiążące. 

Z perspektywy naszych doświadczeń i powikłań, które widzieliśmy w ostatnim roku:

  1. Na pewno nie ograniczylibyśmy się do teleporady u żadnego pacjenta, którego nigdy nie widzieliśmy wcześniej. 
  2. Jeśli chodzi o pacjentów z nagłymi zachorowaniami, nie ograniczylibyśmy się do teleporady u żadnego pacjenta, u którego uznalibyśmy, że wymaga jakiegoś leczenia bardziej zaawansowanego niż przepisanie leków przeciwbólowych. A nawet w tych sytuacjach zachowalibyśmy ostrożność i często zalecilibyśmy pacjentowi, żeby jednak przyszedł osobiście (może poza chorobami skóry). 

Jeśli chodzi o sytuacje, których naszym zdaniem nie można nigdy prowadzić zdalnie inaczej, niż zalecając zgłoszenie się osobiście do szpitala albo gabinetu, są to pacjenci z:

  1. bólem brzucha,
  2. deficytem neurologicznym,
  3. zaburzeniami świadomości,
  4. dusznością,
  5. bólem w klatce piersiowej,
  6. dowolną infekcją, którą chcemy leczyć antybiotykiem (poza różą),
  7. dowolną infekcją u pacjenta geriatrycznego,
  8. nieswoistymi objawami jak osłabienie, zawroty głowy.

A jakie jest Wasze zdanie na ten temat?


Wpis nie jest obowiązującym standardem naukowym. Został stworzony w oparciu o doświadczenia lekarzy praktyków, piśmiennictwo i wymianę poglądów.