Urazy twarzoczaszki

Jakub OlszewskiPrzez Jakub Olszewski19 marca 2021

Od 2 lat coraz częściej obserwujemy u naszych pacjentów urazy twarzoczaszki. Powód? Rosnąca popularność elektrycznej hulajnogi. Nie mamy jedynie pewności, czy przyczyną jest pozycja użytkownika podczas jazdy, która powoduje, że w momencie upadku nie zdążymy uchronić głowy, czy społeczne przekonanie, że to właściwy pojazd na powrót nocą z imprezy. Prawdopodobnie obie te przyczyny spowodowały, że pobicia zostały zepchnięte na drugie miejsce przyczyn poważnych złamań.

W naszym oddziale nie mamy dostępu do oddziału chirurgii szczękowo-twarzowej, dlatego musimy zdecydować, jakiej pomocy wstępnej potrzebuje pacjent, który pacjent wymaga pilnej, ostrodyżurowej konsultacji i leczenia, a kogo możemy wypuścić do domu ze skierowaniem na kontrolę w poradni. Podzielimy się kilkoma kluczowymi informacjami dotyczącymi postępowania w urazach twarzoczaszki. 

Punkt „zero” – Airways and Breathing

Oczywiście zaczynamy od oceny dróg oddechowych i stanu ogólnego pacjenta. Warto zajrzeć pacjentowi do jamy ustnej i sprawdzić, czy nie ma tam luźnych zębów, protez czy krwi, którymi może się krztusić. Wolne widoczne ciała obce usuwamy z jamy ustnej. 

Gdy naszemu pacjentowi wstępnie nic nie zagraża, zajmijmy się szczegółowo jego urazami. Podzielmy je sobie zgodnie z kośćmi i okolicami anatomicznymi.

  • Kość czołowa

    Kość czołowa to najmocniejsza kość twarzoczaszki o dużej gęstości. Liczne urazy tej okolicy zwykle kończą się na ranach tłuczonych, złamania tej kości są rzadkie i wymagają dużej siły.
    Złamanie kości czołowej świadczy o tak dużej sile urazu, że należy się spodziewać istotnego urazu śródczaszkowego, wstrząśnienia i stłuczenia mózgu.

  • Oczodół

    Oczodoły są szczególnie często narażone na urazy, zwłaszcza w przypadku bójek. Anatomicznie zbudowane są:

    • ściana górna – kość czołowa,
    • ściana dolna – kość szczękowa i jarzmowa,
    • ściana przyśrodkowa – kość sitowa,
    • ściana boczna – kość jarzmowa i kość klinowa.
      Spośród nich to ściana przyśrodkowa jest najbardziej delikatna.

W obrębie oczodołu szczególnie interesujące dla nas są wypełniające go miękkie tkanki, czyli gałka oczna, nerw wzrokowy i poruszające gałką mięśnie. Dlatego każdego pacjenta dokładnie oceniamy pod kątem ubytku widzenia po urazie i sprawdzamy ruchomość gałki ocznej we wszystkich kierunkach celem oceny funkcjonowania mięśni okoruchowych. Należy też zbadać czucie na twarzy, by wcześnie wykryć zaburzenia nerwów V2 i V1, które przebiegają w tej okolicy.

Gałka oczna sama w sobie często dobrze znosi urazy tępe. Jednak na skutek tych urazów regularnie dochodzi do rozprężających złamań ściany dolnej i przyśrodkowej oczodołu.

Na uwagę zasługują złamania typu „trap door” – dolna ściana oczodołu podczas urazu przemieszcza się, a następnie wraca na swoje miejsce, potencjalnie mogąc uciskać i klinować struktury miękkie.

Pacjenci, u których stwierdzimy zaburzenia widzenia, ruchomości gałki ocznej lub czucia na twarzy, wymagają pilnej konsultacji z chirurgiem szczękowo-twarzowym.

Złamania oczodołów bez istotnych przemieszczeń i zaburzeń funkcji kierujemy samodzielnie do poradni na drugi dzień. W przypadkach złamań otwartych, z uszkodzeniem zatok lub przewodów nosowych zapisujemy profilaktyczną antybiotykoterapię.

Złamanie oczodołu i kości jarzmowej
  • Okolica Jarzmowa

    W tej okolicy zazwyczaj mamy do czynienia ze złamaniem łuku jarzmowego lub całego zespołu jarzmowego. Większość tych urazów będzie miała związek z uszkodzeniem oczodołów, szczęki i okolicznych tkanek, dlatego za każdym razem badamy ruchomość gałki ocznej i czucie skóry twarzy. Przemieszczone złamania łuku jarzmowego przekazujemy do repozycji w ośrodku chirurgii szczękowo – twarzowej.

  • Nos

    Nos obrywa najczęściej. Badamy, oceniając złamania, przemieszczenie kości, deformację całego nosa. Za każdym razem oceniamy także przegrodę nosową pod kątem obecności krwiaka – taki krwiak wymaga odbarczenia i nie może długo czekać – pozostawienie krwiaka przegrody doprowadzi do trwałej deformacji!

Nieprzemieszczone złamania kości nosowych wymagają jedynie obserwacji. W ocenie deformacji zazwyczaj pomaga nam sam pacjent – zabieramy go do lustra i pytamy, czy kształt nosa jest taki, jak był wcześniej.

W przypadku złamań z przemieszczeniem można rozważyć nastawienie złamania. Przeszkadzać w tym będzie obrzęk tkanek, dlatego najlepiej nastawić nos szybko po urazie albo w 3.-5. dniu, gdy obrzęk już schodzi.

  • Szczęka

    W przypadku szczęki zacznijmy od częstych urazów zatok – pacjent ze złamaniami zatok szczękowych, które nie są istotnie przemieszczone, jest leczony zachowawczo. Duże przemieszczenia są często leczone endoskopowo metodą balonową.

W przypadku złamań jesteśmy bardzo ostrożni co do dmuchania nosa – uważamy, by nie doprowadzić do odmy podskórnej.

Wszystkie złamania zatok (szczękowej czy klinowej) oraz złamania obejmujące wyrostki zębodołowe szczęki i żuchwy wymagają profilaktycznej antybiotykoterapii!

W przypadku złamań trzonu żuchwy, wyrostka zębodołowego oraz wszystkich złamań typu LeFort pacjenta należy przekazać pilnie do leczenia w ośrodku chirurgii szczękowo-twarzowej.

Izolowane złamania wyrostka zębodołowego szczęki wymagają unieruchomienia poprzez szynowanie – może to wykonać każdy chirurg stomatologiczny. Z poziomu SOR unieruchamiamy pacjenta poprzez procę podbródkową z opaski elastycznej.

Proca podbródkowa
  • Żuchwa

    Wśród urazów żuchwy częste są złamania pośrednie – do złamania dochodzi w innym miejscu, niż została przyłożona siła urazu. Typowo złamaniu trzonu żuchwy towarzyszy złamanie wyrostka stawowego po drugiej stronie. Dlatego zawsze badamy całą żuchwę, od stawów skroniowo-żuchwowych do podbródka, oraz oceniamy ruchomość w stawie.

    Złamanie wyrostka stawowego jest niemal zawsze pośrednie. Złamania trzonu, kąta i części zębodołowej żuchwy wymagają pilnego kontaktu z chirurgiem szczękowo-twarzowym. Celem wstępnego unieruchomienia w SOR możemy zastosować szynowanie (co jest lepsze, ale trudne w obrębie SOR) lub założyć procę podbródkową z bandaża elastycznego.

Złamanie trzonu żuchwy obustronne jest szczególnie niebezpieczne. Mięśnie dna jamy ustnej będą ciągnąć język w dół, uciskając nagłośnię, co daje duże ryzyko zaciśnięcia dróg oddechowych. Taki pacjent wymaga naszego nadzoru, intubacji albo pilnego szynowania zębów lub, co dosyć ciekawe, starej metody – przyszycia języka do ubrania chorego. 

Izolowane złamania wyrostka dziobiastego generalnie nie wymagają żadnego leczenia.

Jaką diagnostykę obrazową wybrać? Jeśli w naszej ocenie pacjent wymaga obrazowania, dobrym wyborem jest oczywiście tomografia komputerowa. Zdjęcie RTG pokazuje zdecydowanie za mało.

Zapamiętaj na Twój Dyżur:

  1. Oceń zagrożenia dla pacjenta – niedrożność dróg oddechowych czy możliwość krztuszenia się krwią.
  2. Złamania zatok, wyrostków zębodołowych oraz przewodów nosowych wymagają profilaktycznej antybiotykoterapii.
  3. Badając każdą okolicę urazu poza złamaniami kości, oceniaj deformację oraz funkcję tkanek miękkich – czucie twarzy, wzrok, węch, funkcję mięśni.
  4. Kości twarzoczaszki często łamią się w innym miejscu niż bezpośrednie działanie urazu.

Wpis nie jest obowiązującym standardem naukowym. Został stworzony w oparciu o doświadczenia lekarzy praktyków, piśmiennictwo i wymianę poglądów.