Wodobrzusze

Maurycy BiernatPrzez Maurycy Biernat8 listopada 2019W Interna

Kobieta lat 50 zgłosiła się na SOR z powodu stanu podgorączkowego, pobolewania i zwiększenia obwodu brzucha, które postępowało od dwóch dni. 

W wywiadzie: alkoholowa marskość wątroby, od rozpoznania postawionego 2 lata temu zachowuje abstynencję. Nikotynizm i nadciśnienie tętnicze. Na stałe pobiera Spironol 100 mg, furosemid, aspirynę, losartan i doraźnie Naproksen na bóle kręgosłupa.

W badaniu przedmiotowym: wrażenie ogólne dość dobre.

Nad płucami szmer pęcherzykowy z obustronnym niewielkim stłumieniem przypodstawnie. Brzuch z cechami umiarkowanie nasilonego wodobrzusza. Niewielka tkliwość w śródbrzuszu. Bez objawów otrzewnowych. W pępku widoczna odprowadzalna przepuklina. Kończyny dolne z symetrycznymi umiarkowanymi obrzękami. 

Parametry krytyczne: EKG bz. HR ok. 90/min. RR 18/min, SpO2 92%. Temp. 37.7C. BP 100/50. 

W badaniach laboratoryjnych: morfologia z niewielką leukocytozą i trombocytopenią. CRP 80mg/dl, potas 4,3 mmEq/dl , sód 128 mmEq/dL, Kreatynina 1,7 mg/dL. INR 1,8. Mocz z niewielką leukocyturią. 

W USG przyłóżkowym: umiarkowana ilość płynu puchlinowego. Wątroba o nieregularnym brzegu jak w marskości. Poza tym bez wyraźnych zmian. 

Czy  się martwisz?

Zdecydowanie tak. 

Komentarz:

U każdego pacjenta z objawami infekcji i bólem brzucha należy szukać i wykluczyć zapalenie otrzewnej. Specyficznym powikłaniem dla pacjentów z marskością wątroby, które jednoznacznie trzeba wykluczyć, jest bardzo groźne i obarczone dużą śmiertelnością powikłanie – spontaniczne zapalenie otrzewnej (SBP – Spontaneous Bacterial Peritonitis). Powikłanie to wynika z przemieszczenia (tak zwanej translokacji) bakterii z jelit do płynu puchlinowego. Nie jest związane z innym procesem zapalnym w jamie brzusznej (choć oczywiście trzeba to również wykluczyć). 

Niezbędnym i bezwzględnie koniecznym badaniem w tym wypadku jest aspiracja i badanie laboratoryjne i bakteriologiczne płynu puchlinowego.

Należy wykonać je u każdego pacjenta z wodobrzuszem, który:

  • gorączkuje,
  • zgłasza ból brzucha,
  • ma objawy dekompensacji niewydolności wątroby (encefalopatię, hipotensję, kwasicę).

Ja zawsze wykonuję aspirację płynu pod kontrolą USG i szczerze proponuję każdemu takie podejście. Nie musisz się wtedy bać, że nakłujesz nietypowo układające się jelito, albo że wodobrzusze w rzeczywistości okaże się niedrożnością, albo powiększoną wątrobą.

Czy można wykonać aspirację płynu przy INR 1,7? Można. Bezpiecznym progiem do aspiracji jest INR 2,5. Przy wyższych poziomach nie ma konsensusu wśród hepatologów, niektórzy zalecają podawanie osocza przed zabiegiem dla wyrównania zaburzeń. 

W przypadku podejrzenia zapalenia otrzewnej płyn na badanie bakteriologiczne należy od razu po pobraniu umieścić w butelce do posiewów krwi (zarówno na beztlenowce, jak i na bakterie tlenowe). Zwiększa to czułość takiego badania do 80% (w stosunku do 50% w przypadku klasycznego sposobu). 

Płyn należy pobrać przed podaniem antybiotyku, potem posiewy szybko stają się ujemne. 

Aby prawidłowo zbadać płyn laboratorium często wymaga, aby go pobrać w specyficzny sposób. Zadzwoń i dowiedz się jak masz to zrobić prawidłowo. W badaniu laboratoryjnym płynu zwracamy przede wszystkim uwagę na liczbę leukocytów. Przy wartości większej niż 250/ml rozpoznajemy zapalenie otrzewnej.

W tym przypadku wynik leukocytozy w płynie puchlinowym wyniósł 1100/ml.

Pacjentka ma zapalenie otrzewnej. I co teraz? 

Po pierwsze, trzeba wiedzieć, czy pacjent wymaga w związku z tym operacji (bo ma np. zapalenie wyrostka robaczkowego), czy ma być leczony zachowawczo na spontaniczne zapalenie otrzewnej. Śmiertelność u operowanych pacjentów z niewydolnością wątroby jest bardzo wysoka i trzeba bardzo uważać na co się decydujemy. Czułość badania klinicznego dla rozróżnienia spontanicznego i wtórnego zapalenia otrzewnej jest słaba.
W tym celu w badanym płynie należy wykonać:  barwienie płynu metodą Gramma oraz oznaczyć w płynie poziom glikemii, LDH i białka.W przypadku wybarwienia w płynie mieszanej flory bakteryjnej oraz spełnienia dwóch z poniższych:
LDH>laboratoryjna norma we krwi
Glikemii <50mg%
Białka >1mg/dl

Czułość dla wykrycia wtórnego zapalenia otrzewnej wynosi 100%, niestety swoistość badania tylko 50%.

Bardzo przydatnym badaniem dla rozróżnienia obu sytuacji jest KT brzucha i miednicy  z kontrastem. Tutaj wynik badania poza marskością wątroby i płynem w otrzewnej był prawidłowy. 

A co jeśli byłby w brzuchu wolny gaz? 

Skąd wiedzieć czy jest to po perforacji, czy po nakłuciu otrzewnej (co też czasem może się zdarzyć, chociaż wówczas w raczej niewielkiej ilości). Nie jesteśmy bezradni! 🙂

Wysokie poziomy CEA (antygen carcinoembrionalny >5) i ALP (fosfataza alkaliczna >240) w płynie korelują z perforacją, a nie z SBP (białka te wydostają się wówczas z treścią perforowanego przewodu pokarmowego). 

Pacjentkę przyjęto na Oddział Wewnętrzny. Otrzymywała tam przez 7 dni antybiotyk, płyny i w związku z szybkim prawidłowym leczeniem, zareagowała na nie bardzo dobrze. 

Przy ciężkim przebiegu SBP przy spełnionych kryteriachJedno z poniższych:
kreatynina >1mg/dl
mocznik >30 mg/dl
bilirubina >4mg/dl
zaleca się dodatkowo podawanie albumin 1,5 mg/kg. 

Jakie dalsze zalecenia?

Po przebytym epizodzie SBP zaleca się długotrwałą, często dożywotnią profilaktykę nawrotów codzienną dawką cyprofloksacyny.

Warto też zwrócić uwagę:

  • U pacjentów z niewydolnością wątroby nie wolno podawać NLPZ (naproksen u pacjentki), a kwas salicylowy możemy stosować przewlekle tylko wtedy, gdy to jest konieczne, bo mogą dać bardzo ciężkie powikłanie – zespół wątrobowo-nerkowy.
  • Leki hipotensyjne stosujemy także z dużą ostrożnością, większość pacjentów z marskością ma niskie ciśnienie tętnicze, bo “nadciśnienie jest jedyną rzeczą jaką marskość leczy” 😉 Tendencja do niskiego średniego ciśnienia tętniczego (MAP<80) jest niezależnym czynnikiem zwiększającym śmiertelność.
  • ACEI i ARB należy w miarę możliwości unikać w marskości wątroby samych w sobie. 

Zapamiętaj na Twój Dyżur:

  1. U pacjenta z wodobrzuszem i infekcją albo dekompensacją niewydolności wątroby zawsze badaj płyn w celu wykluczenia zapalenia otrzewnej. 
  2. Punkcja płynu jest na pewno bezpieczna przy INR <2,5, a przy wyższym jest przez większość specjalistów dopuszczalna.
  3. Pamiętaj o diagnostyce różnicowej spontanicznego i wtórnego zapalenia otrzewnej – w tym celu posłuż się rozmazem płynów, wykonaniem dodatkowych badań płynu oraz KT brzucha i miednicy.
  4. Pacjent po epizodzie SBP wymaga długotrwałej, codziennej antybiotykoterapii profilaktycznej. 

 

Źródła:

https://www.aasld.org/sites/default/files/2019-06/141020_Guideline_Ascites_4UFb_2015.pdf

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11281549


Wpis nie jest obowiązującym standardem naukowym. Został stworzony w oparciu o doświadczenia lekarzy praktyków, piśmiennictwo i wymianę poglądów.