Kobieta lat 50 zgłosiła się na SOR z powodu stanu podgorączkowego, pobolewania i zwiększenia obwodu brzucha, które postępowało od dwóch dni.

W wywiadzie: alkoholowa marskość wątroby, lecz od rozpoznania postawionego 2 lata temu zachowuje abstynencję. Na stałe pobiera: spironolakton, furosemid, aspirynę, losartan i doraźnie naproksen na bóle kręgosłupa.

W badaniu przedmiotowym: wrażenie ogólne dość dobre.

Nad płucami szmer pęcherzykowy z obustronnym niewielkim stłumieniem przypodstawnie. Brzuch z cechami umiarkowanie nasilonego wodobrzusza. Niewielka tkliwość w śródbrzuszu. Bez objawów otrzewnowych. W pępku widoczna odprowadzalna przepuklina. Kończyny dolne z symetrycznymi umiarkowanymi obrzękami.

Parametry krytyczne: HR ok. 90/min. RR 18/min, SpO2 92%. Temp. 37.7C. BP 100/50.

W badaniach laboratoryjnych: morfologia z niewielką leukocytozą i trombocytopenią. CRP 80mg/dl, potas 4,3 mmEq/dl , sód 128 mmEq/dL, Kreatynina 1,7 mg/dL. INR 1,8. Mocz z niewielką leukocyturią.

W USG przyłóżkowym: umiarkowana ilość płynu puchlinowego. Wątroba o nieregularnym brzegu jak w marskości. Poza tym bez wyraźnych zmian.

Czy czymś należy się martwić?
Zdecydowanie tak.

Wstęp

U każdego pacjenta z objawami infekcji i bólem brzucha należy szukać i wykluczyć zapalenie otrzewnej. Specyficznym powikłaniem dla pacjentów z marskością wątroby, które jednoznacznie trzeba wykluczyć, jest bardzo groźne i obarczone dużą śmiertelnością powikłanie – spontaniczne zapalenie otrzewnej (SBP – Spontaneous Bacterial Peritonitis). Powikłanie to wynika z przemieszczenia (tak zwanej translokacji) bakterii z jelit do płynu puchlinowego. Nie jest związane z innym procesem zapalnym w jamie brzusznej (choć oczywiście trzeba to również wykluczyć).

Pericenteza

Niezbędnym i bezwzględnie koniecznym badaniem w tym wypadku jest aspiracja i badanie laboratoryjne oraz bakteriologiczne płynu puchlinowego.
Należy wykonać je u każdego pacjenta z wodobrzuszem, który:

• gorączkuje,
• zgłasza ból brzucha,
• ma objawy dekompensacji niewydolności wątroby (encefalopatię, hipotensję, kwasicę).

Sugerujemy rutynowe użycie USG do aspiracji płynu. Nie musisz się wtedy bać, że nakłujesz nietypowo układające się jelito, albo że wodobrzusze w rzeczywistości okaże się niedrożnością albo powiększoną wątrobą.

Czy można wykonać aspirację płynu przy INR 1,7? Można. Bezpiecznym progiem do aspiracji jest na pewno INR 2,5, ale istnieją prace udowadniające, że wartość INR u pacjentów z niewydolnością wątroby w ogóle nie ma znaczenia dla bezpieczeństwa paracentezy, zwłaszcza wykonywanej pod kontrolą USG.
W przypadku podejrzenia zapalenia otrzewnej płyn na badanie bakteriologiczne należy od razu po pobraniu umieścić w butelce do posiewów krwi (zarówno na beztlenowce, jak i na bakterie tlenowe). Zwiększa to czułość takiego badania do 80% (w stosunku do 50% w przypadku klasycznego sposobu).

Płyn należy pobrać przed podaniem antybiotyku, potem posiewy szybko stają się ujemne.

Aby prawidłowo zbadać płyn, laboratorium często wymaga, aby go pobrać w specyficzny sposób. Zadzwoń i dowiedz się, jak masz to zrobić prawidłowo. W badaniu laboratoryjnym płynu zwracamy przede wszystkim uwagę na liczbę leukocytów. Przy wartości większej niż 250/ml rozpoznajemy zapalenie otrzewnej.
W tym przypadku wynik leukocytozy w płynie puchlinowym wyniósł 1100/ml.

Gdyby nie udało nam się w ten sposób znaleźć źródła infekcji u tej pacjentki warto rozważyć również badanie płynu puchlinowego z jamy opłucnowej jeżeli takowy występuje. Pochodzi on z przemieszczenia płynu z jamy otrzewnowej (jest on dosłownie zasysany przez nieszczelności w przeponie), a jego zakażenie prowadzi do bliźniaczej jednostki chorobowej nazywanej SBE – spontaneous bacterial empyema.

Pacjentka ma zapalenie otrzewnej. I co teraz?

Po pierwsze, trzeba wiedzieć, czy pacjent wymaga w związku z tym operacji (bo ma np. zapalenie wyrostka robaczkowego), czy ma być leczony zachowawczo na spontaniczne zapalenie otrzewnej. Śmiertelność u operowanych pacjentów z niewydolnością wątroby jest bardzo wysoka i trzeba bardzo uważać, na co się decydujemy. Czułość badania klinicznego dla rozróżnienia spontanicznego i wtórnego zapalenia otrzewnej jest słaba.
W tym celu w badanym płynie należy oznaczyć w płynie i w surowicy poziom glikemii, LDH i białka oraz ocenić obecność bakterii (barwiąc metodą Grama).

Bardzo przydatnym badaniem dla rozróżnienia obu sytuacji jest TK brzucha i miednicy z kontrastem. Tutaj wynik badania poza marskością wątroby i płynem w otrzewnej był prawidłowy.

A co, jeśli byłby w brzuchu wolny gaz?

Skąd wiedzieć, czy jest to po perforacji, czy po nakłuciu otrzewnej (co też czasem może się zdarzyć, chociaż wówczas w raczej niewielkiej ilości)? Nie jesteśmy bezradni! 🙂

Wysokie poziomy CEA (antygen carcinoembrionalny >5) i ALP (fosfataza alkaliczna >240) w płynie korelują z perforacją, a nie z SBP (białka te wydostają się wówczas z treścią perforowanego przewodu pokarmowego).

Pacjentkę przyjęto na Oddział Wewnętrzny. Otrzymywała tam dożylny antybiotyk przez 7 dni (włączono empirycznie ceftriakson, który podtrzymano po uzyskaniu wyniku posiewu płynu puchlinowego), a także albuminy w 1. dniu (w dawce 1,5 mg/kg m.c.) i w 3. dniu (w dawce 1 mg kg m.c.).

Obecnie podaż albumin zaleca się wszystkim pacjentom z SBP, ale szczególną korzyść odniosą Ci u których pojawiają się już wykładniki niewydolności nerek (kreatynina > 1 mg/dl lub mocznik > 30 mg/dl) albo wątroby (bilirubina > 5 mg/dl).

Dzięki temu, że pacjentce szybko włączono dobrze dobrane leczenie szybko wróciła ona do zdrowia nie doznając żadnych powikłań.

Jakie dalsze zalecenia?

Po przebytym epizodzie SBP należy rozważyć włączenie profilaktycznej antybiotykoterapii – szczególnie będą wymagać tego chorzy dla których jest to już kolejny epizod, lub mają większe szanse na zachorowanie (np. niskie stężenie albuminy w płynie puchlinowym – < 1,5 mg /dl).

Warto też zwrócić uwagę:

• U pacjentów z niewydolnością wątroby nie wolno podawać NLPZ (naproksen u pacjentki), a kwas salicylowy możemy stosować przewlekle tylko wtedy, gdy jest to konieczne, bo mogą dać bardzo ciężkie powikłanie – zespół wątrobowo-nerkowy.
• Leki hipotensyjne stosujemy także z dużą ostrożnością, większość pacjentów z marskością ma niskie ciśnienie tętnicze, bo “nadciśnienie jest jedyną rzeczą, jaką marskość leczy”. 🙂 Tendencja do niskiego średniego ciśnienia tętniczego (MAP<80) jest niezależnym czynnikiem zwiększającym śmiertelność.
• ACEI i ARB należy w miarę możliwości unikać w marskości wątroby.

Zapamiętaj na Twój Dyżur:

1. U pacjenta z wodobrzuszem i infekcją albo dekompensacją niewydolności wątroby zawsze badaj płyn w celu wykluczenia zapalenia otrzewnej.
2. Punkcja płynu jest na pewno bezpieczna przy INR <2,5, a istnieją prace, które sugerują, że INR i liczba płytek w ogóle nie wpływają na liczbę powikłań krwotocznych.
3. Pamiętaj o diagnostyce różnicowej spontanicznego i wtórnego zapalenia otrzewnej – w tym celu posłuż się rozmazem płynu puchlinowego, dodatkowymi badaniami płynu oraz KT brzucha i miednicy.
4. Pacjent po epizodzie SBP wymaga długotrwałej, codziennej antybiotykoterapii profilaktycznej.

ŹRÓDŁA

Diagnosis, Evaluation, and Management of Ascites, Spontaneous Bacterial Peritonitis and Hepatorenal Syndrome: 2021 Practice Guidance by the American Association for the Study of Liver Diseases

Ascitic fluid carcinoembryonic antigen and alkaline phosphatase levels for the differentiation of primary from secondary bacterial peritonitis with intestinal perforation

Severe haemorrhage following abdominal paracentesis for ascites in patients with liver disease

Wpis nie jest obowiązującym standardem naukowym. Został stworzony w oparciu o doświadczenia lekarzy praktyków, piśmiennictwo i wymianę poglądów.