Angina Ludwiga

Przez Maurycy Biernat•21 lutego 2020•

Skopiuj link Skopiowano!

Pacjent lat 50 zgłosił się późnym wieczorem na NPL z powodu obrzęku twarzy i silnego bólu po ekstrakcji zęba.

W wywiadzie: cukrzyca leczona lekami doustnymi oraz nadciśnienie tętnicze.

Zgłasza, że 2 dni wcześniej miał usuwany ząb trzonowy dolny lewostronnie z powodu próchnicy. Otrzymał od stomatologa klindamycynę oraz diklofenak doraźnie przeciwbólowo.

Parametry krytyczne: BP 150/70. HR 120/min. Sat 95%. Temp. 37.8C.

W badaniu przedmiotowym: pacjent w kontakcie logicznym. Oddycha spokojnie, ale mówi niewyraźnie z powodu obrzęku i szczękościsku. Widoczny obrzęk i zaczerwienienie szyi, która jest tkliwa przy palpacji przede wszystkim w okolicy podżuchwowej.

W badaniu jamy ustnej – mocno uniesiony język zasłania pole widzenia, miejsce po ekstrakcji jest zaognione, widać niewielki wysięk ropny.

Pacjent otrzymał doraźnie lek przeciwbólowy, zalecono stosowanie dodatkowo tramadolu w razie bólu i kontrolę u prowadzącego stomatologa.

Pacjent został przywieziony przez ZRM następnego dnia z powodu trudności z oddychaniem.

Parametry krytyczne: BP 100/50. HR 130/min. Temp. 37.9C. Sat 94% na masce z rezerwuarem. Glikemia z palca 350 mg%. W EKG migotanie przedsionków 120-140/min.

W badaniu przedmiotowym: wrażenie ogólne średnie. W kontakcie logicznym. Oddychający z trudem, z poprawą oddychania w pozycji siedzącej i pochylonej do przodu z szeroko otwartymi ustami. Mowa utrudniona, stłumiona. Jama ustna nie była już możliwa do zbadania z powodu nasilonego obrzęku, widać było zgrubienie pod lewą częścią języka wypychającą go do góry i do przodu.

Obrzęk szyi i okolicy podżuchwowej był bardzo wyraźnie zaznaczony, miejscowo z brązowymi plamami.

Pacjent został zaintubowany przy pomocy bronchofiberoskopu na własnym oddechu z podaniem niewielkiej dawki ketaminy do sedacji. Włączono protokół postępowania w sepsie.
Wykonano KT szyi z kontrastem, które wykazało rozległy naciek zapalny rozciągający się od dna jamy ustnej po szyję.

Pacjent został skierowany na Oddział Laryngologii, gdzie wykonano zabieg operacyjny, założono drenaże. Został przyjęty na Oddział Intensywnej Terapii, gdzie spędził 2 tygodnie.

Komentarz:

Angina Ludwiga to infekcja tkanek miękkich dna jamy ustnej i przedniej części szyi. Najczęściej jest spowodowana infekcjami pochodzącymi od zębów trzonowych, dlatego jej głównym czynnikiem ryzyka są zaniedbania higieniczne w obrębie jamy ustnej oraz niedawne zabiegi stomatologiczne. Częściej występuje u pacjentów z immunosupresją – starszych, w trakcie sterydoterapii lub z cukrzycą.

Powodują ją bakterie translokujące się z jamy ustnej. Zwykle jest raczej rozlaną ropowicą niż zlokalizowanym ropniem.

Pacjent zwykle zgłasza się z powodu bólu oraz obrzęku szyi. Towarzyszy temu często gorączka i objawy sepsy.
Wraz z powiększaniem się infekcji narasta obrzęk dna jamy ustnej powodujący uniesienie języka, stłumioną mowę i trudności z oddychaniem. Może towarzyszyć szczękościsk, ślinienie, a w najbardziej dramatycznej postaci stridor.

Diagnozę zwykle wysuwa się na podstawie objawów klinicznych.

Dla potwierdzenia i zaplanowania leczenia potrzebne jest wykonanie KT szyi z kontrastem, które dość dokładnie uwidacznia zasięg zapalenia tkanki i ewentualne zbiorniki ropne.

Priorytetem w leczeniu jest ocena i zabezpieczenie dróg oddechowych. Drogi oddechowe są z założenia bardzo trudne do zabezpieczenia, bo:

• obrzęk języka może w ogóle uniemożliwić włożenie laryngoskopu,
• zmieniona jest anatomia,
• obrzęk tkanek miękkich zasłania widoczność,
• obrzęk języka może uniemożliwić w ogóle umieszczenie końcówki laryngoskopu w zachyłku gruszkowatym.

Intubację należy wykonać z użyciem fiberoskopu, optymalnie w warunkach bloku operacyjnego z przygotowaniem do wykonania ratunkowej tracheotomii/konikotomii. Części pacjentów zwyczajnie nie da się zaintubować. Nalegamy, aby w takim przypadku wykonać konikotomię, zanim będzie za późno…

Zaleca się standardowe włączenie protokołu sepsy, każdy pacjent wymaga obligatoryjnie hospitalizacji – pilnej konsultacji laryngologicznej i zazwyczaj zabiegu operacyjnego.

W przeszłości śmiertelność wynosiła ok. 50%, od czasu wprowadzenia antybiotyków oscyluje wokół 10%.

Częstą pułapką, w którą wpadają lekarze, jest skierowanie pacjenta do ambulatoryjnego leczenia stomatologicznego. O ile jest to w jakiś sposób uzasadnione w wielu przypadkach – nie każdy ból zęba to niegroźna choroba.

Zapamiętaj na Twój Dyżur:

1. Angina Ludwiga to ropowica będąca najczęściej powikłaniem infekcji jamy ustnej i zabiegów stomatologicznych.
2. Angina Ludwiga jest obarczona dużą śmiertelnością związaną z sepsą i niedrożnością dróg oddechowych.
3. Drogi oddechowe u pacjenta z Anginą Ludwiga należą do najtrudniejszych do zabezpieczenia – należy zawsze być przygotowanym do chirurgicznego zabezpieczenia.
4. Nie każdy ból zęba to niegroźna choroba, którą dentysta może leczyć ambulatoryjnie.

Przypisy:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK482354

Wpis nie jest obowiązującym standardem naukowym. Został stworzony w oparciu o doświadczenia lekarzy praktyków, piśmiennictwo i wymianę poglądów.