To był jeden z ciekawszych przypadków poprzedniego roku.

60-letnia pacjentka została przywieziona do nas z powodu gromadnych napadów padaczkowych. Do tej pory nie chorowała na padaczkę, ale dziś w domu nagle straciła przytomność, a rodzina obserwowała drgawki. Podobny epizod miał miejsce w karetce – ratownicy widzieli wyraźny napad toniczno-kloniczny, który trwał około 20 sekund.

Pacjentka w SOR przytomna, w pełnym kontakcie, w dobrym stanie, nie potrafi opowiedzieć, co się wydarzyło. Bez odchyleń w badaniu przedmiotowym i neurologicznym, HR = 68/min, BP 118/70.

Podczas obserwacji pacjentka nagle straciła przytomność i doznała napadu drgawek, który ustąpił samoistnie po około 15 sekundach, a pacjentka szybko odzyskała przytomność i świadomość. Napady zaczęły się powtarzać coraz szybciej – kolejne następowały co 2-3 minuty. Już rozważaliśmy kwas walproinowy i pilną tomografię, gdy naszą uwagę zwróciły wskazania pulsoksymetru – pacjentka miała epizody bradykardii 20/min i na skutek spadku perfuzji mózgu traciła przytomność i dostawała drgawek, co kompletnie zakłócało monitor EKG. Jedynie pulsoksymetr pokazywał rzeczywisty spadek częstości fali tętna. Gdy wdrożyliśmy stymulację przezskórną (w trybie na żądanie), napady drgawek ustały.

Kilka dni później pacjentka w dobrym stanie opuściła oddział kardiologii z wszczepionym stymulatorem.

Nasze postępowanie w bradykardii, które opiszemy w tym wpisie, opiera się na trzech elementach: ocenie stanu pacjenta, ocenie możliwych przyczyn i wdrożeniu odpowiedniego leczenia.

Ocena stanu pacjenta:

Prawidłowy przepływ krwi przez ważne narządy bezpośrednio zależny od objętości minutowej serca, a ta wynika wprost z częstości jego pracy.

Pojemność minutowa serca [CO] = częstość skurczów [HR] x objętość wyrzutowa [SV]

Jeśli dojdzie do bradykardii i znacząco zmniejszy się częstość, to niebezpiecznie spada rzut serca. Pierwszą rzeczą, którą należy ocenić u takiego pacjenta to objawy spadku perfuzji narządów.

Sprawdź:

• jakie pacjent ma ciśnienie?
• czy są zaburzenia świadomości?

Często ciśnienie krwi u pacjentów z bradykardią jest wysokie – może to być próba kompensacji przez nasz układ krwionośny niskiego tętna. Dlatego nigdy nie obniżamy ciśnienia u pacjentów z bradykardią, również powyżej „niebezpiecznych wartości” (nawet jak będzie 220/120, to nie jest to nic niebezpiecznego). Z drugiej strony wzrost ciśnienia tylko w niewielkim stopniu kompensuje spadek rzutu – pacjent może mieć wysokie ciśnienie i jednocześnie być we wstrząsie!

Oceniając, czy pacjent z bradykardią jest w stanie wstrząsu kardiogennego, należy sprawdzić, czy występują zaburzenia perfuzji ważnych narządów, a najprostszym do tego objawem są tutaj zaburzenia świadomości. Ludzki mózg jest bardzo wrażliwy na spadek rzutu serca i niewłaściwa podaż krwi objawi się najpierw splątaniem, a potem utratą przytomności (czasem też tak jak u naszej pacjentki drgawkami). Jeśli pacjent jest przytomny i w dobrym kontakcie, to na pewno masz więcej czasu na działanie, a jak jest splątany lub nieprzytomny, to już jest to bardzo niebezpieczny stan.

Diagnostyka przyczyn:

Jeśli pacjent ma patologiczną bradykardię, to możemy wyróżnić przyczyny w samym sercu oraz poza nim.

W samym sercu możemy mieć najczęściej:

• bloki przedsionkowo-komorowe,
• zaburzenia węzła zatokowo-przedsionkowego.

Z przyczyn metabolicznych i elektrolitowych:

• hiperkaliemię,
• hipokalcemię,
• hipermagnezemię,
• niewydolność tarczycy,
• hipoglikemię.

Z przyczyn środowiskowych:

• hipotermię.

Z powikłań farmakologicznych:

• zatrucie betablokerami,
• zatrucie digoksyną,
• zatrucie Ca-blokerami.

Po ocenie ABCD u pacjenta zadajemy sobie dwa pytania: co jest w EKG i jakie pacjent bierze leki?

W EKG interesuje nas, czy są zaburzenia przewodzenia, czy są cechy niedokrwienia mięśnia sercowego i czy są charakterystyczne cechy dla hiperkaliemii.

Kolejnym krokiem jest sprawdzenie wszystkich pobieranych przez pacjenta leków. Zawsze sprawdź, czy pacjent przyjmuje leki, które spowalniają akcję serca lub takie, które podwyższają kaliemię.

Następnie zlecamy badania diagnostyczne. U pacjenta z bradykardią bezpośrednio do diagnozy przydatne są:

• troponiny,
• potas,
• magnez,
• TSH,
• glukoza.

Pamiętajmy też, że u osób wysportowanych zatokowa bradykardia może być fizjologiczna i nie musimy się nią martwić.

Leczenie:

Do wyboru mamy leczenie farmakologiczne i stymulację. Zaczynamy zwykle od leczenia farmakologicznego, a jeśli się nie powiedzie, przechodzimy na stymulację elektryczną. Również jeśli pacjent jest w złym stanie i we wstrząsie, warto szybko wdrożyć stymulację i błędem jest ją opóźniać, gdy jest wskazana.

Do leczenia farmakologicznego do wyboru mamy:

• Atropinę
  • niby lek pierwszego rzutu w bradykardii, ale za to o bardzo ograniczonym mechanizmie działania: blokuje działanie nerwu błędnego. Bradykardia niezależna od nerwu błędnego będzie zawsze oporna na atropinę. Takim przykładem jest hiperkaliemia, zwykle też nie działa w bloku przedsionkowo-komorowym 3 stopnia.

Jeśli atropina jest wskazana, podaj 1 mg dożylnie, w razie potrzeby można powtarzać do 3 mg. Zbyt mała dawka może nasilać bradykardię.

Jest przeciwwskazana po przeszczepie serca.

• Adrenalinę
  • katecholamina o działaniu m.in. chronotropowym. Podajemy w pompie z przepływem 2-10 mcg/min. Do tego celu polecamy dać 3 mg adrenaliny do strzykawki 50 ml, co daje na prostą matematykę – tyle mililitrów na godzinę, ile ustawimy na pompie, tyle mikrogramów na minutę otrzymuje pacjent.

Adrenaliny w pompie możemy spróbować w każdej bradykardii. W przypadku bradykardii z hiperkaliemii dodatkowo adrenalina przesuwa potas do komórek. Nie potrzebujemy do podawania adrenaliny wkłucia centralnego, możemy podawać ją na obwód.

• Wapń
  • pomoże, gdy za wysoki potas, magnez lub za niski poziom wapnia, a także przy zatruciu Ca-blokerami. Ampułkę 10 ml chlorku wapnia podajemy w ciągu 5 minut i obserwujemy efekt.

Jeśli leczenie farmakologiczne nie zadziała, to pacjent wymaga stymulacji. Pacjentów, którzy są stabilni przekazujemy hemodynamistom na założenie tymczasowej elektrody endokawitarnej. Pacjenci niestabilni wymagają pilnego wdrożenia stymulacji przezskórnej.

Jeśli elektrody nakleimy „przód-tył”, uzyskamy najlepsze przewodnictwo elektryczne przez klatkę piersiową i to powinna być pozycja z wyboru. Należy też ogolić nadmiar występującego owłosienia, by poprawić przewodnictwo.

Wybierając energię do stymulacji, mamy w opcji dwie strategie – albo powoli zwiększamy energię do uzyskania stymulacji (dobra strategia, gdy masz na nią czas), albo od razu dajemy wysoką energię i stopniowo ją zmniejszamy (wybierz to działanie, gdy pacjent się szybko pogarsza lub zmierza do NZK).

W stymulacji przezskórnej najtrudniejsza okazuje się ocena jej skuteczności. Do tej oceny polecamy sprawdzić tętno na tętnicach udowych – musimy być pewni obecności tętna, by uznać stymulację za skuteczną.
Tutaj bardzo polecamy nasz wpis o trudnościach przy stymulacji zewnętrznej.

Bardzo ważne jest, by nie opóźniać wdrożenia stymulacji, jeśli jest potrzebna.

W czasie przygotowywania stymulacji elektrycznej lub gdy ta jest niedostępna, możemy spróbować stymulacji ręcznej – w tym celu uderzamy pięścią z wysokości 10 cm w mostek pacjenta w tempie 60 uderzeń/min, odpowiednio dobierając siłę. To rozwiązanie bywa skuteczne, ale powinno być ograniczane do koniecznego minimum – powoduje kłopotliwe sytuacje, kiedy pacjent odzyskuje przytomność, patrzy na was i zastanawia się, czym zasłużył sobie na taką przemoc.

Zapamiętaj na Twój Dyżur:

1. Jeśli twój pacjent ma bradykardię, nie obniżaj mu ciśnienia.
2. Przytomność i świadomość to dobre cechy do oceny perfuzji mózgu – pacjent splątany przy bradykardii to pacjent, który ma wstrząs kardiogenny.
3. Szukaj przyczyn bradykardii w EKG, lekach pacjenta, a później w badaniach laboratoryjnych.
4. Nie bój się dawać adrenaliny w pompie i nie opóźniaj stymulacji przezskórnej, jeśli jest wskazana.
5. Jeśli prowadzisz stymulację przezskórną, to badaj na tętnicach udowych jej skuteczność – jeśli nie ma tętna, to nie ma stymulacji.

Wpis nie jest obowiązującym standardem naukowym. Został stworzony w oparciu o doświadczenia lekarzy praktyków, piśmiennictwo i wymianę poglądów.