Rabdomioliza

Jakub OlszewskiPrzez Jakub Olszewski5 lutego 2021W Choroby wewnętrzne, Ortopedia

30-letni dobrze zbudowany mężczyzna zgłosił się na SOR. Dwa dni wcześniej był na ambitnym treningu – rozpoczynał przygotowywania do Iron Mana, więc aby sprawdzić swoje możliwości, biegał, pływał i jeździł na rowerze bez wytchnienia przez cały dzień. Dziś czuł się bardzo osłabiony, bolały go mięśnie i miał podwyższoną temperaturę. Opisywał ból mięśni jako inny niż zawsze, dodatkowo zaniepokoiło go brązowe zabarwienie moczu. 

Do tej pory nie chorował, nie przyjmował leków ani używek.

W badaniu przedmiotowym temperatura ciała 37,3, poza tym bez odchyleń – pozornie zdrowy mężczyzna.

Podejrzewając uszkodzenie mięśni po nadmiernym wysiłku, pobraliśmy jego mocz i krew do badań, oznaczając elektrolity, kreatyninę i kinazę kreatynową. Jego mocz był koloru słabej herbaty, a w badaniach laboratoryjnych kreatynina do 2,6 i kinaza kreatynowa 92 000U/l (przy normie do 370). Rozpoznaliśmy rabdomiolizę i wdrożyliśmy intensywne nawadnianie pacjenta.

Rabdomioliza to choroba czekająca na ambitnych fanów sportu. Nadmierny wysiłek doprowadza do martwicy i rozpadu mięśni poprzecznie prążkowanych z uwolnieniem znajdujących się w cytoplazmie substancji, które bezpośrednio będą szkodzić pacjentowi.

Jak objawia się rabdomioliza?

Klasycznym, łatwym do zaobserwowania objawem jest ciemne zabarwienie moczu – mocz jest brązowy, herbaciany, wygląda jak mięsne popłuczyny. Kolor jest konsekwencją obecności filtrowanej przez nerki mioglobiny. Niestety ten objaw występuje dość rzadko (3-10% pacjentów), dlatego nie wystarcza, by na nim polegać.

Innymi objawami są bóle i słabość mięśni – występują u około 50% pacjentów, podwyższona temperatura i osłabienie. Ponieważ są to objawy niespecyficzne, należy pomyśleć o rabdomiolizie, gdy doszło do sytuacji mogącej uszkodzić mięśnie.

Kiedy spodziewać się rabdomiolizy?

Do śmierci komórki mięśniowej zazwyczaj prowadzi uszkodzenie lub wyczerpanie energetyczne. U sportowca z przypadku rabdomioliza była główną dolegliwością, częściej jednak jest chorobą towarzyszącą. Do najczęstszych przyczyn należą:

  1. Bezpośrednie uszkodzenie mięśni (np. zespół zmiażdżenia, zespół ciasnoty powięziowej, porażenie prądem).
  2. Unieruchomienie.
  3. Zwiększone pobudzenie pacjenta i hipertermia (np. w zatruciach albo w stanie padaczkowym).

Jeśli pacjent zgłosił się z powodu bólu mięśni, zawsze rozważmy te sytuacje.

Zawsze rozważ rabdomiolizę u pacjentów długo leżących po upadku typu „Pacjentka upadła 2 dni temu w łazience i do dzisiaj tam leżała…” oraz u pacjentów z przedłużającym się pobudzeniem psychoruchowym w przebiegu zatruć i przy długo trwających drgawkach. 

Jak postawić diagnozę?

Jeśli tylko podejrzewasz uszkodzenie mięśni, zleć pacjentowi badanie moczu i krwi. Koniecznie chcemy ocenić poziom kinazy kreatynowej – to najbardziej przydatny marker wskazujący na uszkodzenie mięśni. Jej norma to 285U/L dla kobiet i 370 U/L dla mężczyzn. Powyżej 5000U/l możemy rozpoznawać uszkodzenie mięśni, jednak zdarzają się wartości idące w dziesiątki, a nawet setki tysięcy. Im wyższy poziom kinazy kreatynowej, tym większe uszkodzenie mięśni i gorsze rokowanie.

Warto także sprawdzić poziom kreatyniny, potas, wapń i równowagę kwasowo-zasadową. Podwyższone mogą być także enzymy AST i ALT, ponieważ mięśnie to drugie poza wątrobą miejsce ich przebywania.

Komplikacje i leczenie

Uszkodzenie mięśni samo w sobie nie jest niebezpieczne, jednak uwalniające się substancje z komórek mogą doprowadzić do groźnych powikłań. Najpoważniejszym jest ostre uszkodzenie nerek, które wynika z nefrotoksycznego działania mioglobiny. Pacjent może mieć także hiperkaliemię (nawet ciężką!), hipokalcemię lub hiperkalcemię i hiperfosfatemię.

W przypadku samego wapnia zazwyczaj na początku uszkodzenia komórek jest transportowany do wewnątrz komórek, a uwalniany dopiero po rozpadzie komórki. Dlatego można obserwować zmieniający się poziom wapnia u pacjentów z uszkodzeniami mięśni, pacjent może mieć zarówno hipo-, jak i hiperkalcemię.

W leczeniu rabdomiolizy kluczowe jest:

  1. Forsowanie diurezy celem zapobiegania niewydolności nerek – wcześnie włączamy intensywną płynoterapię 10-20ml/kg zbilansowanych krystaloidów na godzinę, monitorując ilość oddawanego moczu. Oczekujemy diurezy 300ml/h. 
  2. Jeśli diureza jest zbyt mała, dodajemy lek moczopędny –  mannitol (15g – można powtórzyć) oraz wodorowęglany (pod kontrolą gazometrii, zazwyczaj 20-40 meq/h) celem alkalizacji moczu. Alkalizacja zapobiega wytrącaniu się kryształów kwasu moczowego, a mannitol ułatwia wydalanie mioglobiny.
  3. Leczenia wymagają także występujące zaburzenia elektrolitowe. Często możemy spotkać się  z hiperkaliemią – leczymy ją typowo – choć należy być bardziej ostrożnym z podawaniem wapnia u takich pacjentów.

Zapamiętaj na Twój Dyżur

  1. Pamiętaj o rabdomiolizie u pacjentów aktywnie uprawiających sport, unieruchomionych, po urazach i drgawkach.
  2. Podstawowym badaniem jest oznaczenie poziomu kinazy kreatynowej.
  3. Pacjent z rabdomiolizą wymaga forsowania diurezy – wcześnie włącz intensywną płynoterapię.
  4. Jeśli Twój trener personalny każe ci zrobić jeszcze dziesięć serii, pomimo że już przy czwartej masz dość, to opowiedz mu o tej chorobie.

Wpis nie jest obowiązującym standardem naukowym. Został stworzony w oparciu o doświadczenia lekarzy praktyków, piśmiennictwo i wymianę poglądów.