30-letni dobrze zbudowany mężczyzna zgłosił się na SOR. Dwa dni wcześniej był na ambitnym treningu – rozpoczynał przygotowywania do Iron Mana, więc aby sprawdzić swoje możliwości, biegał, pływał i jeździł na rowerze bez wytchnienia przez cały dzień. Dziś czuł, że bolą go mięśnie. Trochę jak zakwasy, ale wyraźnie mocniejsze. Dodatkowo mocz miał wyraźniejszy kolor niż zwykle. Czy już podejrzewasz co się wydarzyło?

W badaniu przedmiotowym temperatura ciała 37,3, poza tym bez odchyleń – pozornie zdrowy mężczyzna. 

Taki obraz każe rozważyć rabdomiolizę – uszkodzenie mięśni po nadmiernym wysiłku. O ile mięśnie stopniowo wygoją się w czasie i nie musimy się o nie martwić, to jednak to, co uwalnia się z rozpadających się komórek mięśniowych może być szkodliwe.

Podejrzewając uszkodzenie mięśni po nadmiernym wysiłku, pobraliśmy jego mocz i krew do badań, oznaczając elektrolity, kreatyninę i kinazę kreatynową. Jego mocz był koloru słabej herbaty, a w badaniach laboratoryjnych kreatynina 2,6 i kinaza kreatynowa 92 000U/l (przy normie do 370). Rozpoznaliśmy rabdomiolizę i wdrożyliśmy intensywne nawadnianie pacjenta.

Jak objawia się rabdomioliza?

Obecność objawów jest zależna od nasilenia uszkodzenia mięśni. Uszkodzone mięśnie bolą, a pacjent jest osłabiony, choć to nie są jeszcze niepokojące objawy.
Groźnym, łatwym do zaobserwowania objawem jest ciemne zabarwienie moczu – mocz jest brązowy, herbaciany, wygląda jak mięsne popłuczyny. Kolor jest konsekwencją obecności filtrowanej przez nerki mioglobiny. Jednak ten objaw występuje dość rzadko. 

Kiedy spodziewać się rabdomiolizy?

Do śmierci komórki mięśniowej zazwyczaj prowadzi uszkodzenie lub wyczerpanie energetyczne. U sportowca z przypadku rabdomioliza była główną dolegliwością, częściej jednak jest chorobą towarzyszącą. Do najczęstszych przyczyn należą:

1. Bezpośrednie uszkodzenie mięśni (np. zespół zmiażdżenia, zespół ciasnoty powięziowej, porażenie prądem).
2. Unieruchomienie.
3. Zwiększone pobudzenie pacjenta i hipertermia (np. w zatruciach albo w stanie padaczkowym).

Zawsze rozważ rabdomiolizę u pacjentów długo leżących po upadku typu „Pacjentka upadła 2 dni temu w łazience i do dzisiaj tam leżała…”, u pacjentów z przedłużającym się pobudzeniem psychoruchowym, przy długo trwających drgawkach oraz po bardzo intensywnym wysiłku pacjenta.

Jak postawić diagnozę?

Jeśli tylko podejrzewasz uszkodzenie mięśni, zleć pacjentowi badanie moczu i krwi. Koniecznie chcemy ocenić poziom kinazy kreatynowej – to najbardziej przydatny marker wskazujący na uszkodzenie mięśni. Powyżej 5000U/l rośnie ryzyko wystąpienia uszkodzenia nerek. Im wyższy poziom kinazy kreatynowej, tym większe uszkodzenie mięśni i gorsze rokowanie.

Warto także sprawdzić poziom kreatyniny, potas, wapń i równowagę kwasowo-zasadową. Podwyższone mogą być także enzymy AST i ALT, ponieważ mięśnie to drugie poza wątrobą miejsce ich przebywania.

Komplikacje i leczenie

Najpoważniejszym powikłaniem jest ostre uszkodzenie nerek, które wynika z nefrotoksycznego działania mioglobiny. Pacjent może mieć także hiperkaliemię (nawet ciężką!), hipokalcemię lub hiperkalcemię i hiperfosfatemię.

W leczeniu rabdomiolizy kluczowe jest:

1. Forsowanie diurezy celem zapobiegania niewydolności nerek – wcześnie włączamy intensywną płynoterapię z użyciem zbilansowanych krystaloidów, monitorując ilość oddawanego moczu. Oczekujemy diurezy 200-300ml/h.
2. Leczenia wymagają także występujące zaburzenia elektrolitowe. 
3. W przeszłości zalecano alkalizację moczu wodorowęglanami i forsowanie diurezy diuretykami, ale już się tego nie praktykuje.

Dyskusyjny jest także temat, którego pacjenta hospitalizować. Pacjentów z CK do 5000 i bez cech AKI raczej wypisujemy do domu. Pacjentów z cechami AKI lub zaburzeniami elektrolitowymi hospitalizujemy. U pacjentów z CK powyżej 5000 i bez cech AKI i w dobrym stanie ogólnym decyzję podejmujemy razem z pacjentem opierając się także o stan ogólny, inne czynniki ryzyka AKI, które występują u pacjenta oraz sprawność opieki ambulatoryjnej.

Zapamiętaj na Twój Dyżur

1. Pamiętaj o rabdomiolizie u pacjentów aktywnie uprawiających sport, unieruchomionych, po urazach i drgawkach.
2. Podstawowym badaniem jest oznaczenie poziomu kinazy kreatynowej.
3. Pacjent z rabdomiolizą wymaga forsowania diurezy – wcześnie włącz intensywną płynoterapię.
4. Jeśli Twój trener personalny każe ci zrobić jeszcze dziesięć serii, pomimo że już przy czwartej masz dość, to opowiedz mu o tej chorobie.

 

Źródła:

• Medscape – Rabdomiolisis

• Uptodate – Rhabdomyolysis: Clinical Manifestations and Diagnosis

• An Evidence-Based Narrative Review of the Emergency Department Evaluation and Management of Rhabdomyolysis
  Long B, Koyfman A, Gottlieb M. The American Journal of Emergency Medicine. 2019;37(3):518-523.

• Rhabdomyolysis and Acute Kidney Injury: Creatine Kinase as a Prognostic Marker and Validation of the McMahon Score in a 10-Year Cohort: A Retrospective Observational Evaluation
  Simpson JP, Taylor A, Sudhan N, Menon DK, Lavinio A. European Journal of Anaesthesiology. 2016;33(12):906-912.

• A Risk Prediction Score for Kidney Failure or Mortality in Rhabdomyolysis
  McMahon GM, Zeng X, Waikar SS. JAMA Internal Medicine. 2013;173(19):1821-8.