Stan przedrzucawkowy

Przez Michał Szemień•1 grudnia 2025•

Skopiuj link Skopiowano!

34-letnia, dotychczas zdrowa, kobieta w 35. tygodniu pierwszej ciąży zgłosiła się do NiŚOZ z powodu bólu głowy i nudności od wczoraj.

Podczas oczekiwania na swoją kolej wzięła sama jedną tabletkę paracetamolu i podczas wizyty u lekarza już nie odczuwała żadnych dolegliwości. Zmierzone parametry krytyczne wyniosły:

• BP: 155/110 mmHg
• HR: 90/min
• SpO2: 98%
• Temp. ciała: 36,8 st. C

W badaniu przedmiotowym nie stwierdzono żadnych odchyleń od normy. Lekarz uspokoił ją, tłumacząc objawy przemęczeniem, zalecił odpoczynek w domu i doraźnie leki przeciwbólowe bez recepty.

Następnego dnia pacjentka doznała kilku napadów drgawkowych i w ciężkim stanie trafiła na SOR.

Komentarz:

Względnie niewielkie podwyższenie ciśnienia tętniczego u młodej kobiety wydaje się czymś banalnym, ale może zwiastować stan bezpośredniego zagrożenia życia matki i płodu.

Naszym zadaniem w takich sytuacjach będzie rozróżnienie, z którym z 4 poniższych stanów mamy do czynienia:

• Nadciśnienie tętnicze indukowane ciążą
• Nadciśnienie tętnicze przewlekłe
• Stan przedrzucawkowy
• Stan przedrzucawkowy nałożony na przewlekłe NT

Z punktu widzenia ostrodyżurowego najważniejsze dla nas będzie nieprzeoczenie pacjentki ze stanem przedrzucawkowym (preeclampsia – PE).

Czym jest stan przedrzucawkowy?

Jest to sytuacja, w której nadciśnienie tętnicze powstało po 20. tygodniu ciąży (ale także podczas porodu lub połogu) i współistnieje z co najmniej jednym z poniższych:

• białkomocz
• uszkodzenie nerek
• dysfunkcja wątroby
• objawy neurologiczne (w tym również ból głowy)
• hemoliza / trombocytopenia

Pomimo że jest to powikłanie dotyczące jedynie 2% wszystkich ciężarnych, stanowi jedną z głównych przyczyn umieralności i zachorowalności okołoporodowej matek i płodów. Sposób, w jaki wywoływana jest ta choroba, nie jest jeszcze ostatecznie poznany – istnieje kilka hipotez na ten temat, a większość z nich zakłada nieprawidłowości w czynności łożyska.

Czy każdą ciężarną z nadciśnieniem powinniśmy w takim razie kierować do szpitala, żeby jeszcze tego samego dnia poszerzyć diagnostykę?

Wspólne stanowisko kardiologów i ginekologów zakłada, że każdą ciężarną z NT i objawami stanu przedrzucawkowego należy skierować do szpitala.

Natomiast, jeżeli podwyższone wartości ciśnienia tętniczego są izolowanym objawem, progiem, od którego chora powinna trafić do szpitala, są wartości ciśnienia:

• skurczowego ≥ 160 mmHg i/lub
• rozkurczowego ≥ 110 mmHg.

W przypadku potwierdzenia białkomoczu lub innych cech PE, kwalifikujemy taki stan przedrzucawkowy od razu jako ciężki, czyli wymagający intensywnego leczenia w warunkach szpitalnych.

Jeżeli pomiar ciśnienia tętniczego mieści się w przedziale 140/90 – 160/110 mmHg, możemy zaplanować dalszą diagnostykę ambulatoryjnie. W takim przypadku pacjentka wymagać będzie pomiarów ciśnienia tętniczego w warunkach domowych (celem wykluczenia nadciśnienia białego fartucha) oraz badań laboratoryjnych mających na celu ocenę:

• aktywności enzymów wątrobowych (AspAT, AlAT)
• funkcji wątroby (INR, bilirubina, albumina)
• stężenia kreatyniny i elektrolitów
• ilościową ocenę białkomoczu (w dobowej zbiórce moczu)

Jak leczyć stan przedrzucawkowy?

Powinniśmy dążyć do tego, aby chora jak najszybciej znalazła się na oddziale ginekologiczno-położniczym, gdzie będzie można rozwiązać ciążę, jeżeli zajdzie taka potrzeba. Do tego czasu umieść chorą na najintensywniej monitorowanym stanowisku, jakie posiadasz, i rozpocznij obniżanie ciśnienia tętniczego.

Niestety, dożylne leki pierwszego rzutu w leczeniu PE nie są zarejestrowane w Polsce i można je uzyskać jedynie w formie importu docelowego. Do dyspozycji pozostają leki doustne lub dożylne drugiego rzutu, takie jak:

• Nitrogliceryna – dostępna w formie dożylnej, szczególnie wskazana, jeśli współwystępuje obrzęk płuc.
• Urapidyl – również w formie dożylnej.

W ciągu pierwszej godziny powinieneś obniżyć średnie ciśnienie tętnicze o nie więcej niż 25%, a następnie dążyć do wartości poniżej 160/110 mmHg. Jeżeli dysponujesz taką możliwością, warto monitorować ciśnienie tętnicze metodą bezpośrednią (krwawą).

Ponadto, jeżeli wystąpią objawy sugerujące możliwość wystąpienia rzucawki, takie jak:

• silny ból głowy
• zaburzenia widzenia
• wygórowane odruchy ścięgniste

podaj MgSO4 w dawce początkowej 4 g, a następnie we wlewie ciągłym 1 g/godz.

Co zrobić, jeżeli dojdzie do rzucawki?

Rzucawką nazywamy wystąpienie drgawek toniczno-klonicznych, typowo poprzedzonych stanem przedrzucawkowym (choć u 40% pacjentek rozpoznanie to nie będzie wcześniej postawione). Możemy wówczas rozpoznać rzucawkę niejako „retrospektywnie”, jeżeli w ciągu 24 godzin po napadzie dodatkowo wystąpią co najmniej 2 z 4 poniższych objawów:

1. Nadciśnienie tętnicze
2. Małopłytkowość
3. Białkomocz
4. Wzrost stężenia AspAT

Powinniśmy przerwać napad z użyciem diazepamu (pojedyncza dawka i.v. 10 mg, max do 30 mg) i rozpocząć podawanie MgSO4 (bolus 4 g, następnie wlew 1 g/godz.).

Wystąpienie rzucawki jest bezwzględnym wskazaniem do natychmiastowego zakończenia ciąży bez względu na wiek ciążowy!

Zapamiętaj na Twój Dyżur:

1. Nie bagatelizuj nadciśnienia tętniczego u kobiet w ciąży. Może ono skrywać potencjalnie śmiertelną diagnozę.
2. W przypadku izolowanego NT u ciężarnej aktywnie poszukuj objawów stanu przedrzucawkowego.
3. Każda chora z nowo rozpoznanym stanem przedrzucawkowym lub utrzymującym się ciśnieniem tętniczym ≥ 160/110 mmHg powinna być hospitalizowana.

Wpis nie jest obowiązującym standardem naukowym. Został stworzony w oparciu o doświadczenia lekarzy praktyków, piśmiennictwo i wymianę poglądów.