34-letnia zdrowa kobieta w 35 tygodniu pierwszej ciąży zgłosiła się do Nocnej i Świątecznej Pomocy Lekarskiej z powodu bólu głowy i nudności.

Podczas oczekiwania na wizytę sama wzięła jedną tabletkę paracetamolu, co zniwelowało objawy. Zmierzone parametry wyniosły:

BP 155/110, HR 90/min.

Lekarz uspokoił ją, polecił odpoczynek w domu. Następnego dnia doszło kilku napadów drgawkowych, powikłanych odklejeniem łożyska. Dziecko zmarło, kobieta przeżyła.

Komentarz:

W opisywanym przypadku mamy sytuację, w której współistnieje ciąża, nadciśnienie i ból głowy. Skoncentrujemy się na pierwszych dwóch. Nadciśnienie w ciąży, początkowo bezobjawowe, może być objawem rozwijających się stanów bezpośredniego zagrożenia dla zdrowia i życia matki oraz płodu. Problem dotyczy nawet 7% kobiet w ciąży.

Jak podejść do kobiety w ciąży, u której jedynym problemem są aktualnie wysokie wartości ciśnienia zmierzone po raz pierwszy?
Każdy przypadek musisz potraktować poważnie jak stan zagrożenia dla matki i dziecka!
Liczba obumarć wewnątrzmacicznych z powodu powikłań nadciśnienia ciągle spada, ale żeby kontynuować ten trend musimy z ogromną ostrożnością i uwagą podchodzić do każdej z pacjentek.

Po pierwsze każda kobieta w ciąży z nowym epizodem nadciśnienia wymaga skierowania do szpitala i badań ostrodyżurowych. Nawet jeśli nie prezentuje żadnych objawów klinicznych, a pomiar jest przypadkowy.

Stanem chorobowym, którego się obawiamy jest stan przedrzucawkowyPatofizjologia polega na zwiększonym oporze naczyniowym i wzroście rzutu serca. Wraz z rozwojem choroby dochodzi do niedokrwienia narządów i powikłań zakrzepowo-zatorowych, mogących prowadzić do niedokrwienia łożyska i hipoksemicznego uszkodzenia płodu. Za przyczynę wskazuje się nadmierną odpowiedź naczyń na czynniki łożyskowe.. Definiuje się go jako ciśnienie > 140/90 mmHg w czasie ciąży zmierzone dwukrotnie w odstępie 4 godzin (typowo > 20 tygodnia ciąży) lub połogu (do 6 tygodni po porodzie) oraz proteinuria (>300mg/24 godz).

W badaniu podmiotowym i przedmiotowym często nie znajdziemy żadnych charakterystycznych odchyleń lub skarg. Często w ogóle nie znajdziemy nieprawidłowości (poza podwyższonym ciśnieniem krwi), szczególnie w pierwszym okresie choroby. Wraz z progresją stanu przedrzucawkowego mogą pojawiać się:

• Ból nadbrzusza, szczególnie prawego górnego kwadrantu
• Ból głowy
• Zaburzenia widzenia (zamazane widzenie, dwojenie, światłowstręt czy plamy w polu widzenia)
• Zawroty głowy
• Nudności i wymioty
• Duszność
• Narastające obrzęki kończyn dolnych lub szybkie wzrastanie masy ciała

W badaniach dodatkowych poszukujemy cech uszkodzeń narządowych. Typowo jest to uszkodzenie nerek z proteinurią. Proteinurii mogą towarzyszyć oliguria oraz podwyższony poziom kreatyniny i mocznika.

Pamiętajmy, że proteinuria jest zróżnicowana w ciągu doby i może nie być wychwycona w pojedynczym badaniu moczu!

O ciężkim stanie przedrzucawkowym mówimy, kiedy ciśnienie rozkurczowe jest wyższe niż 110 mmHg. W tych przypadkach istnieje wysokie ryzyko powikłania stanu przedrzucawkowego zespołem HELLP. Charakteryzuje się on:

• spadkiem poziomu płytek < 100,000/ml
• anemią hemolityczną
• wzrostem enzymów wątrobowych (2x powyżej normy).

Co ciekawe, czas protrombinowy i poziom fibrynogenu pozostają prawidłowe.

Rzadziej stan przedrzucawkowy może komplikować się samoistnym pęknięciem wątroby lub śledziony, jak również oddzieleniem się łożyska.

Najcięższym powikłaniem stanu przedrzucawkowego jest rzucawka. Objawia się wystąpieniem drgawek oraz śpiączki w zestawieniu z objawami zespołu przedrzucawkowego.

Stan przedrzucawkowy może przejść w rzucawkę w sposób gwałtowny i nieprzewidywalny!

Niekontrolowany stan rzucawkowy prowadzi do nieodwracalnych uszkodzeń OUN, krwawień śródmózgowych oraz śmierci – matki i dziecka.

Jaką strategię diagnostyczną powinniśmy zastosować u pacjentek ze względu na powyższe?

W warunkach szpitalnych pacjentka powinna trafić na stanowisko monitorowane z regularnym pomiarem ciśnienia oraz poza badaniem podmiotowym i przedmiotowym musimy zlecić pakiet badań celowany na patologie, których się spodziewamy:

– badanie moczu (zbiórka dobowa – niestety niepraktyczna w ramach Szpitalnego Oddziału Ratunkowego)

– parametry nerkowe (kreatynina, mocznik)

– parametry wątrobowe (alat, aspat, bilirubina)

– morfologia (płytki)

– profil krzepnięcia (inr, aptt)

– literatura zaleca również oznaczenie poziomu Mg, ale nie jest to rutynowo stosowane

Z badań obrazowych w przypadku objawów neurologicznych (w tym ból głowy czy drgawki) wykonać należy KT głowyO bezpieczeństwie KT głowy w ciąży przeczytaliście już w przypadku o SAH. https://twojdyzur.pl/sah/ celem wykluczenia krwotoku śródmózgowego, SAH czy zakrzepicy żył mózgu.

Jak leczyć rozpoznany stan przedrzucawkowy i jego powikłania?

W łagodnym stanie przedrzucawkowym zaleca się ścisłą obserwację dobrostanu płodu z oceną ultrasonograficzną raz w tygodniu oraz ograniczenie aktywności fizycznej (odpoczynek w łóżku). W przypadku ciąży > 37 tygodnia zaleca się rozwiązanie.

W przypadku stanu przedrzucawkowego z cechami uszkodzeń narządowych pacjentka musi być hospitalizowana. W przypadkach, kiedy pacjentka prezentuje objawy neurologiczne, a jej ciśnienie jest wyższe od 160/110, zaleca się leczenie takie jak w rzucawce:

– kontrolujemy drgawki MgSO4 (Mg bardziej efektywny od diazepamu) podajemy 6g do nasycenia, następnie 2g/h, kontrolujemy poziom Mg i odruchy (przy ciężkiej hipermagnezemii osłabienie odruchów pojawia się przy poziomie 10mg/dl -> bezdech przy 12mg/dl), w przypadku ciężkich objawów hipermagnezemii podajemy 1g glukonianu wapnia w powolnym wlewie,

– przy drgawkach opornych na magnez podajemy benzodiazepiny. W stanie padaczkowym wykonujemy RSI z użyciem propofolu,

– po opanowaniu drgawek kontrolujemy ciśnienie, aby rozkurczowe było < 105 mmHg.

W Polsce niestety nie ma obecnie zarejestrowanych preparatów pierwszego rzutu u kobiet z nadciśnieniem w ciąży – hydralazyny, labetalolu i nifendypiny. Natomiast możemy zastosować:

– Metylodopa

– Werapamil (przede wszystkim przy dodatkowej profilaktyce arytmii)

-Metoprolol (selektywne B1-blokery uznane są za bezpieczne, chociaż najlepiej zbadanym lekiem teoretycznie pozostaje niedostępny w Polsce labetalol).

– Nitroglicerynę (pierwszy rzut w przypadku obrzęku płuc)

– monitorujemy laboratoryjne parametry uszkodzeń narządowych

– monitorujemy diurezę

– ograniczamy nawodnienie

– unikamy diuretyków i leków hiperosmotycznych

– wykonujemy KT głowy

– oceniamy możliwość i przygotowanie do rozwiązania ciąży >34 tygodnia, <34 tygodnia próba utrzymania 24-48 godzin od podania sterydów celem przyspieszenia dojrzewania płuc u dziecka

Warto zwrócić uwagę na profilaktykę stanu przedrzucawkowego – stosuje się wówczas aspirynę 100-150mg od 12 do 36 tygodnia ciąży oraz suplementację wapnia 1-2 g/dobę. Wskazania do włączenia profilaktyki to jedno z poniższych:

• Nadciśnienie w poprzedniej ciąży
• Przewlekła choroba nerek
• Cukrzyca typu 1 lub 2
• Przewlekłe nadciśnienie tętnicze
• Toczeń układowy lub zespół antyfosfolipidowy

lub dwa z poniższych:

• Pierwsza ciąża
• Wiek >40 lat
• Odstęp pomiędzy kolejnymi ciążami >10 lat
• Ciąża wielopłodowa
• BMI >35
• Stan przedrzucawkowy w wywiadzie rodzinnym

Zapamiętaj na Twój Dyżur:

1. Pierwszy epizod nadciśnienia w ciąży i połogu musisz traktować jako stan zagrożenia zdrowia i życia matki oraz dziecka.
2. Musisz ocenić występowanie proteinurii i uszkodzeń narządowych.
3. W przypadku objawów neurologicznych (np. ból głowy, zaburzenia widzenia, drgawki) wykonaj KT głowy.
4. Stan przedrzucawkowy może się wikłać zespołem HELLP lub rzucawką.
5. Podstawowym lekiem w terapii ciężkich stanów przedrzucawkowych i ich powikłania (rzucawki) jest MgSO4.

Wpis nie jest obowiązującym standardem naukowym. Został stworzony w oparciu o doświadczenia lekarzy praktyków, piśmiennictwo i wymianę poglądów.