Zapalenie nagłośni

Maurycy BiernatPrzez Maurycy Biernat17 kwietnia 2020W Laryngologia, Otolaryngologia, Pediatria

Mama zgłosiła się na NPL z 5-letnią dziewczynką z narastającym bólem gardła, chrapliwym oddechem i wysoką gorączką od 12 godzin. 

W wywiadzie bez chorób przewlekłych. Urodzona w 37 tc naturalnie. Szczepiona zgodnie z kalendarzem szczepień. Bez kontaktów z innymi chorymi dziećmi. 

Parametry krytyczne: Sat 94%. HR 130/min. RR 40/min. Temp. 38℃. 

W badaniu przedmiotowym: wrażenie ogólne średnie. Dziecko płaczliwe, zmęczone, mocno skarżące się na ból gardła. Widoczna duszność z przyjmowaniem pozycji z wyprostowaną szyją i pochyleniem do przodu. 

Oddech świszczący, ze słyszalnym chrapliwym stridorem, nie kaszlało, sporadycznie odpluwało ślinę. Nad płucami szmer pęcherzykowy z udzielonymi rzężeniami z górnych dróg oddechowych, niewielkie zaciąganie międzyżebrzy.
Gardło zaczerwienione. Skóra bez wybroczyn. Bez objawów oponowych. Brzuch niebolesny. 

Postawiono wstępną diagnozę wirusowego zapalenia krtani. Podano sterydy wziewnie i domięśniowo, uzyskując pewną poprawę, chociaż utrzymywał się chrapliwy oddech i ślinotok.

W związku z niepełną odpowiedzią zdecydowano o skierowaniu pacjentki do pobliskiego szpitala na Oddział Pediatrii transportem prywatnym. 

Z chwilą przybycia na Izbę Przyjęć stan pacjentki zaczął się pogarszać. Duszność nasiliła się, dziecko zaczęło stawać się sine i podsypiające. Ewidentny stał się stridor i ślinotok. Podano kolejną dawkę sterydów i nebulizację z adrenaliny. Zadecydowano o wykonaniu zdjęcia bocznego szyi, w którym stwierdzono ewidentne pogrubienie nagłośni z „objawem kciuka”. 

Po powrocie z pracowni dziecko miało już głębokie zaburzenia świadomości, nie nawiązywało kontaktu z rodzicami. Poproszono o konsultację anestezjologa, który zalecił skierowanie dziecka do referencyjnego szpitala pediatrycznego. Nie chciał intubować dziecka w związku z małym doświadczeniem przy znieczuleniach pediatrycznych. 

W trakcie oczekiwania na transport dziecko zaczęło wpadać w bezdech. Poproszono o kolejną konsultację anestezjologiczną i w związku z krytycznym stanem podjęto kolejne próby intubacji, które okazały się nieskuteczne. Doszło do NZK. Po około 10 minutach prób intubacji w trakcie zatrzymania krążenia podjęto decyzję o wykonaniu konikotomii. 

Uzyskano ROSC, dziecko zostało przetransportowane na Oddział Intensywnej Terapii. 

Komentarz:

Zapalenie nagłośni to dość rzadka, ale bardzo niebezpieczna choroba górnych dróg oddechowych. Jej wykluczenie jest priorytetem u każdego pacjenta z objawami zapalenia górnych dróg oddechowych. 

Historycznie była najczęściej powodowana przez infekcję H. Influenzae u małych dzieci od 2 do 5 r.ż. Natomiast obecnie w związku z powszechnymi szczepieniami jej częstość występowania jest najwyższa w wieku 6-12 lat. Jest powodowana często innymi szczepami bakterii, rzadziej wirusami lub obrażeniami dróg oddechowych (np. oparzeniem). 

Choroba występuje także u dorosłych, jednak jej objawy w związku z inną anatomią i szerszymi drogami oddechowymi są często mniej nasilone i dynamiczne. Pacjenci typowo zgłaszają silny ból gardła i gorączkę. Towarzyszą im objawy zagrożenia drożności górnych dróg oddechowych: zmiana tonu głosu w końcowej fazie na chrapliwy stridor, ślinotok, duszność i zaciąganie międzyżebrzy

Pacjent przyjmuje pozycję pochyloną do przodu z wyprostowaną szyją, która jest najkorzystniejsza dla zachowania drożności górnych dróg oddechowych w tej chorobie. Po angielsku „tripoding position”.

W przeciwieństwie do wirusowego zapalenia krtani, czyli krupu, kaszel jest słabo nasilony, natomiast mocno mogą być zaznaczone objawy septyczne. 

Dynamika choroby jest różna. Małe dziecko może rozwinąć całkowitą niedrożność dróg oddechowych w kilka godzin, u dorosłych proces może trwać do kilku dni. Czasem zdarza się, że pacjent przez kilka dni chodzi do lekarzy, zanim ktoś go prawidłowo zdiagnozuje. 

Rozpoznanie jest w dużym stopniu kliniczne. W przypadku pacjenta z krytycznie zagrożonymi drogami oddechowymi wskazane jest najpierw zabezpieczenie, a dopiero w drugiej kolejności diagnostyka. 

W przypadkach mniej dynamicznych można posłużyć się zdjęciem bocznym szyi, które wykazuje obrzękniętą, powiększoną nagłośnię.

Priorytetem jest zabezpieczenie górnych dróg oddechowych. Warunki do intubacji są ekstremalnie trudne w związku z obrzękiem wejścia do krtani, deformacją zachyłka gruszkowatego oraz często wyjściowo niską saturacją. 

Zaleca się wykonywanie intubacji przez najbardziej doświadczonego dostępnego lekarza. Zaleca się rutynowe stosowanie fiberoskopu do intubacji i jednoczasowe przygotowanie do wykonania ratunkowej konikotomii lub tracheostomii w razie niepowodzenia.

Warto zaznaczyć, że każde podrażnienie nagłośni powoduje narastanie obrzęku. Dlatego ważna jest skuteczność intubacji za pierwszym podejściem. Jednocześnie zaleca się zapewnienie dziecku komfortowych warunków, żeby nie płakało (nasila obrzęk), w ewidentnych przypadkach odstąpienie od w ogóle badania gardła szpatułką (odruch wymiotny nasila obrzęk). Dziecko powinno jak najdłużej zachować wygodną pozycję siedzącą, aby zachować drożność dróg oddechowych. 

W przypadku braku powodzenia należy wykonać konikotomię. Wielu lekarzy traktuje taki zabieg jako osobistą porażkę, boi się oceny przez kolegów albo pozwów medycznych związanych z inwazyjnością procedury. 

Nikt nie może wygrać pozwu za to, że miał ratunkowo wykonaną dziurę w szyi. Natomiast przedłużanie prób intubacji i wynikające z niej uszkodzenie mózgu jest ewidentnym błędem medycznym, z którego ciężko się wybronić.

Większość pacjentów z zapaleniem nagłośni prezentuje objawy septyczne. Rozpoznanie sepsy u dziecka jest dla sporadycznie pracującego z dziećmi lekarza mniej intuicyjne, ale nie należy o tym zapominać. Pacjent wymaga agresywnej płynoterapii, pobrania posiewów i szerokospektralnej antybiotykoterapii w ciągu pierwszej godziny od rozpoznania. 

Pacjent bezwzględnie wymaga hospitalizacji w warunkach, w których w każdej chwili zostanie rozpoznane zatrzymanie oddechu. Zwykle jest to Oddział Intensywnej Terapii, rzadziej inna sala intensywnego nadzoru. Małe dzieci zwykle intubuje się profilaktycznie w związku z drobnymi drogami oddechowymi. U dorosłych można czasem zastosować podejście wyczekujące, ograniczające się do intensywnego nadzoru. Należy pamiętać, że drogi oddechowe mogą zamknąć się w każdym momencie. Pułapką może być puszczenie pacjenta na piechotę na zdjęcie RTG albo własnym transportem do szpitala.

Leczenie sterydami jest kontrowersyjne, ale większość ekspertów je zaleca. Na pewno warto je zastosować u pacjenta, u którego decydujemy się na odstąpienie od intubacji i postępowanie wyczekujące. 

Rokowanie dla prawidłowo leczonego pacjenta jest dobre, śmiertelność to ok. 5%. 

I jeszcze jedna uwaga, bardziej ogólna.

Każdy anestezjolog jest przeszkolony w zabezpieczaniu dróg oddechowych u dzieci i ma obowiązek wykonać to przed transportem tak krytycznie chorego pacjenta do innej placówki. 

Ustawa o zawodzie anestezjologa mówi, że rzeczywiście nie może prowadzić znieczulenia ogólnego u dzieci, jeśli nie spełnia określonych wymogów związanych z doświadczeniem w szpitalu z profilem dziecięcym. Natomiast nie dotyczy to nigdy sytuacji bezpośredniego zagrożenia życia.

Szansa przeprowadzenia kilkukrotnej intubacji na bloku, np. podczas stażu, nie wystarczy do jej skutecznego wykonania w sytuacji tak krytycznej i trudnej. Efektem braku doświadczenia lekarza w tej kwestii będzie niepowodzenie próby zabezpieczenia dróg oddechowych pacjenta w trakcie transportu i zgon pacjenta. 

To nie jest sytuacja, w której jakoś to będzie. Doświadczony anestezjolog często też boi się takiego pacjenta, bo w przeciwieństwie do Ciebie jeszcze lepiej rozumie, jak dramatyczna sytuacja może się zdarzyć w trakcie intubacji. 

Nie daj się władować na minę, nawet jeśli pokłócisz się ze wszystkimi w szpitalu. 

Zapamiętaj na Twój Dyżur:

  1. Zawsze rozważ zapalenie nagłośni w diagnostyce różnicowej pacjenta z bólem gardła i gorączką. 
  2. Stridor, ślinotok i klasyczna pozycja z przeprostem szyi są typowymi objawami związanymi z zagrożeniem górnych dróg oddechowych. 
  3. Pacjent wymaga intensywnego monitorowania w kierunku niedrożności dróg oddechowych. 
  4. Zapewnij dziecku spokój, unikaj procedur powodujących płacz, zapewnij intubację przez najbardziej doświadczonego lekarza.
  5. Jeśli nie jest możliwa intubacja – szybko przejdź do konikotomii/tracheostomii. Przedłużanie prób intubacji rzadko jest skuteczne, a znacznie zwiększa śmiertelność. 

Wpis nie jest obowiązującym standardem naukowym. Został stworzony w oparciu o doświadczenia lekarzy praktyków, piśmiennictwo i wymianę poglądów.

Zobacz również

Jak uczyłem się intubować

Dzisiaj przygotowaliśmy dla Was wpis osobisty, w którym analizujemy nieudane intubacje i wnioski, które z nich wypłynęły. Jakie lekcje Wy wyciągnęliście ze swoich doświadczeń w…

CZYTAJ DALEJ

Zapobieganie delirium

Majaczenie to często nierozumiana choroba, którą medycy mylą z otępieniem albo nie rozpoznają w ogóle. Natomiast szacuje się, że występuje u co drugiego pacjenta geriatrycznego…

CZYTAJ DALEJ

Zobacz również

Jak uczyłem się intubować

Dzisiaj przygotowaliśmy dla Was wpis osobisty, w którym analizujemy nieudane intubacje i wnioski, które z nich wypłynęły. Jakie lekcje Wy wyciągnęliście ze swoich doświadczeń w…

CZYTAJ DALEJ

Zapobieganie delirium

Majaczenie to często nierozumiana choroba, którą medycy mylą z otępieniem albo nie rozpoznają w ogóle. Natomiast szacuje się, że występuje u co drugiego pacjenta geriatrycznego…

CZYTAJ DALEJ