28-letnia pacjentka trafia do nas z powodu zaburzeń kontaktu. Jest nieprzytomna, ale reaguje na ból. Przy wstępnej ocenie w ramach ABCD – BP 150/90, tachykardia zatokowa 180/min i podwyższona temperatura – 39,5 st. C.
W tym samym miesiącu u pacjentki rozpoznano schizofrenię i włączono dwa leki przeciwpsychotyczne – arypiprazol i olanzapinę. W badaniu przedmiotowym zwróciła naszą uwagę sztywność mięśni kończyn o charakterze „rury ołowianej” (ręka jak z plastycznego metalu – trzeba użyć siły, by zgiąć w łokciu: jak wygniesz, tak zostanie).
Komentarz:
Złośliwy zespół neuroleptyczny (Neuroleptic Malignant Syndrome) wywoływany jest najczęściej lekami przeciwpsychotycznymi stosowanymi w psychiatrii, głównie w leczeniu schizofrenii. Na szczęście odkąd stare typowe leki przeciwpsychotyczne zamieniliśmy na atypowe, ryzyko wystąpienia zaburzenia spadło, wciąż jednak możemy takich pacjentów spotkać.
Przyczyną jest niedobór dopaminy – doprowadzają do tego albo leki hamujące receptory dopaminowe, albo nagłe odstawienie leków dopaminergicznych (jak levodopy w ch. Parkinsona).
Do najczęstszych leków powodujących NMS zaliczamy:
- Typowe leki przeciwpsychotyczne:
- haloperidol
- chlorpromazyna
- Atypowe leki przeciwpsychotyczne:
- klozapina
- olanzapina
- risperidon
- arypiprazol
- Leki stosowane w innych schorzeniach, ale wpływające na układ dopaminergiczny:
- metoklopramid
- prometazyna
- Odstawienie stymulantów układu dopaminergicznego:
- levodopa
NMS występuje najczęściej w pierwszym miesiącu terapii przy zmianie dawek, łączeniu leków lub ostrej chorobie dodatkowo destabilizującej pacjenta. Jeśli pacjent przyjmuje od bardzo dawna stałą dawkę tego samego leku i do tej pory wszystko było dobrze, NMS jest mało prawdopodobny. Warto zwrócić uwagę na metoklopramid, który jest na tej liście – lek, którego zużywamy w Polsce tysiące ampułek rocznie, często nie myśląc o niepożądanych skutkach lub interakcjach, które może wywołać.
Objawy:
W NMS mamy do czynienia z czterema objawami:
- Zaburzenia świadomości:
- splątanie, majaczenie, mutyzm, psychozę, pogorszenie kontaktu.
- Sztywność mięśni.
- Gorączkę.
- Tachykardię:
- wynika ze stymulacji układu współczulnego, może też wystąpić nadciśnienie i pocenie się.
Postawienie diagnozy po samych objawach jest trudne, zwłaszcza że zaburzenia kontaktu w połączeniu z gorączką i tachykardią to dość częste trio występujące w wielu innych chorobach – jak w sepsie czy infekcjach OUN. Dlatego wywiad lekowy ma tu kluczowe znaczenie – NMS nie zrobi się sam, pacjent musi przyjmować odpowiednie leki.
Leczenie:
Zaczynamy od chłodzenia pacjenta – najlepiej wlewem zimnych krystaloidów, podaż leków przeciwgorączkowych nie zadziała. Dodatkowo prowadzimy intensywne nawodnienie, aby zmniejszyć ryzyko uszkodzenia nerek. NMS może doprowadzić do uszkodzenia mięśni i rabdomiolizy – u każdego należy to sprawdzić, oznaczając kinazę kreatynową w surowicy. (Zapraszamy do lektury wpisu o rabdomiolozie).
Kolejnym krokiem jest podaż benzodiazepin, jeśli pacjent jest niespokojny lub pobudzony (tutaj link do excited delirium syndrome). Jeśli występują poważne zaburzenia świadomości, należy rozważyć intubację – taki pacjent nie będzie w stanie samodzielnie zadbać o drożność dróg oddechowych, więc powinniśmy zadbać o to za niego.
Leczeniem przyczynowym jest przede wszystkim odstawienie leków powodujących chorobę. Dobrym pomysłem jest włączenie bromokryptyny, która jest agonistą receptorów dopaminowych na czas opanowania objawów.
Co dalej z naszą pacjentką:
Włączyliśmy zimną płynoterapię, zaintubowaliśmy pacjentkę ze względu na zaburzenia świadomości i przyjęliśmy na Oddział Intensywnej Terapii. W kolejnej dobie w badaniach laboratoryjnych obserwowano podwyższone wartości kinazy kreatynowej, co potwierdza, że doszło do uszkodzenia mięśni na skutek NMS.
Zapamiętaj na Twój Dyżur:
- Szukając przyczyn zaburzeń świadomości u pacjenta, zawsze sprawdź ostatnie zmiany w farmakoterapii.
- Leki stosowane w zaburzeniach psychiatrycznych mają szerokie spektrum objawów ubocznych oraz interakcji. Pamiętaj o tym, zarówno diagnozując takiego pacjenta, jak i przepisując mu dodatkowe leki.
- Jeśli pacjent z wywiadem psychiatrycznym prezentuje zaburzenia świadomości, gorączkę, tachykardię, sprawdź, czy nie ma sztywności mięśni i rozważ Złośliwy Zespół Neuroleptyczny.
Wpis nie jest obowiązującym standardem naukowym. Został stworzony w oparciu o doświadczenia lekarzy praktyków, piśmiennictwo i wymianę poglądów.
Komentarz 1
Dodaj komentarz Anuluj pisanie odpowiedzi
Musisz się zalogować, aby móc dodać komentarz.
Jako ciekawostkę dodam, że ZZN jest jednym ze wskazań do wykonania zabiegu elektrowstrząsów w trybie pilnym.
Pozdrawiam