Ostra hiperglikemia

Przez Jakub Olszewski•5 lipca 2021•

Skopiuj link Skopiowano!

Przypadek 1:

Pacjentka lat 42 została przywieziona przez ZRM z powodu wysokich wartości glikemii – od wczoraj podwyższone wartości w pomiarach domowych, dziś 520 mg/dL. Choruje z powodu cukrzycy typu I od 20 lat. Zwiększyła sobie ilość przyjmowanej dziennie insuliny, jednak nie dało to efektu.

Gdy poszerzyliśmy wywiad, dowiedzieliśmy się, że 10 dni temu była operowana – wykonywano cholecystektomię w sąsiednim szpitalu. W badaniu brzuch był bolesny, a pacjentka miała podwyższoną temperaturę. W biochemii CRP 280 mg/L, a w tomografii brzucha ropień w loży po pęcherzyku. Niestety przez powikłanie po pierwszej operacji pacjentka musiała zostać przekazana do pierwotnego szpitala – dzwonienie, transport, przekazanie – duża konsumpcja czasu dla nas i dla pacjenta.

Komentarz:

Hiperglikemia to niepokojący objaw dla pacjentów: często jest to ich główny powód zgłoszenia. Najważniejsze jednak to pamiętać, że zwykle hiperglikemia nie dzieje się sama i należy ją traktować nie jako chorobę samą w sobie, a jako objaw chorób, które powodują insulinooporność – gdyby od początku aktywnie szukać przyczyn hiperglikemii u pacjentki z przypadku, można by znacznie skrócić jej ścieżkę na stół operacyjny.

O ile jeszcze hiperglikemia wykryta de novo u pacjenta, który do tej pory nie leczył się z powodu cukrzycy, może wynikać bezpośrednio z podstawowej choroby, o tyle pacjent z już zdiagnozowaną cukrzycą i ostrą hiperglikemią wymaga zawsze wykluczenia ostrych chorób powodujących insulinooporność.

Co powoduje wtórną hiperglikemię? Może do niej prowadzić każdy stan ostry. Hormony stresu – endogenne katecholaminy, kortyzol, glukagon oraz cytokiny zapalne prowadzą do insulinooporności, oraz wzrostu glikemii i każdy stan powodujący uwolnienie tych substancji objawi się hiperglikemią.

Z częstych ostrych chorób hiperglikemię powodują:

1. Infekcje (to zdecydowanie najczęstsza przyczyna).
2. Stany zapalne (np. zapalenie trzustki).
3. Niedokrwienia (zawał serca, udar mózgu, zator krezki i wszystkie inne).
4. Podaż leków np. sterydów.

Dlatego każdego pacjenta, który trafi nam się z hiperglikemią, wypytujemy o wszystkie dolegliwości mogące świadczyć o ostrej chorobie, badamy, oceniając możliwość infekcji, oceniamy neurologicznie i wykonujemy EKG. My z perspektywy SOR regularnie oznaczamy u takich pacjentów markery zapalne i mamy niski próg dla decyzji o zlecenie oznaczenia troponiny. Chorzy na cukrzycę często nie prezentują typowych objawów swoich chorób – gorzej odczuwają ból i nawet ciężkie stany potrafią dawać niewiele objawów.

Przypadek 2:

Mężczyzna lat 70 w dobrym stanie ogólnym zgłosił się z powodu hiperglikemii – w domowych pomiarach 450 mg/dL. Leczył się metforminą oraz mieszanką insulin, zarzekał się, że przyjmował leki zgodnie z zaleceniami.

Podawał, że czuł się dobrze, negował ból czy uczucie duszności.

Gdy zbadaliśmy pacjenta już na etapie EKG udało się ustalić przyczynę hiperglikemii – STEMI ściany przedniej, pomimo że nie zgłaszał żadnych objawów zawału serca. W koronarografii potwierdzono zamknięcie tętnicy wieńcowej.

Poza oceną przyczyn hiperglikemii warto ją leczyć. Stosujemy wlew z insuliny aż osiągniemy glikemię poniżej 180 mg/dL. Dalsze obniżanie nie ma już istotnego wpływu na obecny stan pacjenta, a zwiększa ryzyko powikłań samego leczenia, dlatego zazwyczaj poprzestajemy na tym etapie.

W leczeniu hiperglikemii stosujemy insulinę krótko działającą w pompie – zazwyczaj zaczynając od bolusu insuliny (0,05 – 0.1j/kg mc – nie więcej niż 8j), następnie przechodząc na wlew ciągły (0,05 – 0.1 j/ kg masy ciała/h – nie zaczynamy od więcej niż 8j/h), celując w działanie w taki sposób, aby uzyskiwać spadek glikemii o około 50 do 80mg/dL na godzinę. Ważna jest także regularna ocena elektrolitów i przeciwdziałanie hipokaliemii – my oceniamy kaliemię co 2 godziny.

Zapamiętaj na Twój Dyżur:

1. Hiperglikemia to objaw, który należy wyjaśnić.
2. Jeśli pacjent, który przyjmuje leki przeciwcukrzycowe tak, jak zawsze ma epizod hiperglikemii, wymaga szczegółowej oceny w kierunku ostrych chorób.
3. Najczęściej do hiperglikemii prowadzą infekcje i stany zapalne.
4. Pacjenci z wieloletnią cukrzycą często prezentują objawy swoich chorób w sposób nietypowy – zachowaj ostrożność i niski próg do zlecania badań dodatkowych.
5. Podczas leczenia insuliną dochodzi do zmniejszenia stężenia potasu we krwi – wymaga to regularnych kontroli i podaży potasu już przy jego prawidłowych wartościach.

Wpis nie jest obowiązującym standardem naukowym. Został stworzony w oparciu o doświadczenia lekarzy praktyków, piśmiennictwo i wymianę poglądów.