Dzisiaj historia, z której śmialiśmy się nie raz.

Pacjent lat 50 został skierowany z Pomocy Doraźnej na SOR z podejrzeniem udaru – od rana narastające zaburzenia mowy.

Parametry krytyczne: BP 180/70. HR 90/min. RR 22/min. Sat 98%. Temp. 37.8C. Glikemia 170mg% z palca. 

Wrażenie ogólne dobre. Bez niedowładów. Mowa rzeczywiście niewyraźna, ale zupełnie logiczna. Głos stłumiony, nosowy, słabo otwiera usta przy mówieniu. Zapytany wprost, dlaczego tak dziwnie mówi, odpowiedział, że mocno boli go gardło i gdy otwiera usta.

Od 3 dni odczuwał ból gardła i gorączkuje, od poprzedniego dnia nie mógł przełykać pokarmów z powodu bólu, a dzisiaj dodatkowo pojawiły się trudności z mówieniem.

W badaniu przedmiotowym stwierdzono asymetrię fałdów podniebiennych i ropień okołomigdałkowy.

Wykonano punkcję uzyskując ropny płyn przekazany na posiew. Następnie nacięto ropień, zdrenowano z dużą poprawą dolegliwości bólowych i szczękościsku.

Pacjent po kilkugodzinnej obserwacji otrzymał receptę na antybiotyk oraz zalecenie kontroli laryngologicznej następnego dnia.

Z podobnych przypadków kolega Michał Szemień miał kiedyś pacjenta ZOLu.Pacjent miał być przekazany na Neurologię z powodu podejrzenia udaru mózgu (zaburzenia mowy i opadanie kącika ust). Kiedy Michał przechodził obok i popatrzył na pacjenta, okazało się, że ten miał zwichniętą żuchwę, której szybka repozycja natychmiast uzdrowiła pacjenta z objawów udaru.

Komentarz:

Ropień okołomigdałkowy to stosunkowo częste powikłanie zapalenia gardła. Wynika zarówno z infekcji bakteryjnych, jak i wirusowych, przede wszystkim tych z dużym odczynem zapalnym w migdałkach podniebiennych, np. mononukleozy. 

W luźnej tkance wokół migdałka na łuku podniebiennym dość łatwo może zacząć się zbierać treść ropna, która w ciągu 1-3 dni formuje bardzo bolesny ropień.

Większość pacjentów jest młoda i zdrowa w 1. i 2. dekadzie życia, niemniej ropień może występować w każdym wieku, a u osób starszych dawać bardziej nietypowe objawy. 

Objawy ropnia okołomigdałkowego to przede wszystkim gorączka i silny ból gardła. Ból jest zwykle silniejszy po jednej stronie, znacznie nasila się przy połykaniu. 

Wraz z narastaniem masy zwykle dołączają się objawy szczękościsku z podrażnienia mięśni skrzydłowych oraz zmiana głosu na nosowy, stłumiony – po angielsku “hot potato voice”.

W badaniu przedmiotowym gardło jest czasem trudne do oceny ze względu na szczękościsk. Natomiast w obrębie łuków podniebiennych widać ewidentną asymetrię i przesuwanie osi języczka w drugą stronę (bo jest przepychany przez rosnący ropień). 

Ropień okołomigdałkowy sam w sobie zwykle nie jest groźny. Rzadko powoduje sepsę albo niedrożność górnych dróg oddechowych. Natomiast może szerzyć się do innych przestrzeni szyi, powodując poważne infekcje jak angina Ludwiga albo ropień zagardłowy. Może także uszkadzać sąsiadujące duże naczynia szyjne. Dodatkowo bardzo boli, dlatego wymaga pilnego leczenia.

Rozpoznanie ropnia zwykle jest stawiane na podstawie obrazu klinicznego. W sytuacjach wątpliwych można posłużyć się tomografią komputerową szyi.

Dobrym, ostatnio wyłaniającym się narzędziem do różnicowania ropnia z naciekiem okołomigdałkowym jest USG przyłóżkowe jamy ustnej. Głowicę przez jamę ustną umieszcza się na powierzchni chorego łuku podniebiennego i można dość łatwo zlokalizować płytko położony zbiornik ropny. Ropień wymaga pilnego drenażu, który w warunkach polskich zwykle wykonuje laryngolog. 

Pacjent powinien zostać zaopatrzony tego samego dnia, jeśli nie jest możliwe to ambulatoryjnie powinien zostać skierowany na SOR, lub Laryngologiczną Izbę Przyjęć.

Jest kilka technik, nie będziemy się o tym rozpisywać, odsyłamy do źródeł dla chętnych. 🙂

Każdy ropień okołomigdałkowy wymaga antybiotykoterapii. W przypadku objawów sepsy, ciężkich obciążeń medycznych, lub utrzymywania się niemożności przyjmowania płynów po nacięciu pacjentów hospitalizuje się. Pozostali wymagają kontroli lekarskiej na następny dzień. Nawracające ropnie leczy się tonsillektomią.

Zapamiętaj na Twój Dyżur:

1. W przypadku zlateralizowanego bólu gardła i gorączki – myśl o ropniu okołomigdałkowym.
2. Zwróć uwagę na łuki podniebienne – przesunięcie języczka i obniżenie łuku podniebiennego zwykle oznacza, że wewnątrz zbiera się ropa. 
3. Ropień okołomigdałkowy wymaga pilnej konsultacji laryngologicznej i nacięcia.

Wpis nie jest obowiązującym standardem naukowym. Został stworzony w oparciu o doświadczenia lekarzy praktyków, piśmiennictwo i wymianę poglądów.